1、 勃起功能障碍的诊治进展勃起功能障碍的诊治进展 北京大学第一医院泌尿外科 北京大学泌尿外科研究所 刘武江刘武江 阴茎的解剖阴茎的解剖 海绵体阴茎由三个可勃起的圆柱体海绵体阴茎由三个可勃起的圆柱体组成组成-一对阴茎海绵体和一个一对阴茎海绵体和一个尿道海绵体尿道海绵体。二个阴茎海绵体紧靠在一起二个阴茎海绵体紧靠在一起，并且并且有有3/4的长度在中间结合在一起的长度在中间结合在一起，在根部分开在根部分开，附着在坐骨耻骨支处附着在坐骨耻骨支处，他们在耻骨弓处会合他们在耻骨弓处会合，形成阴茎的形成阴茎的悬垂部悬垂部，二阴茎海绵体的中间表面二阴茎海绵体的中间表面融合在一起形成一个不完全的隔膜融合在一起形成
2、一个不完全的隔膜，这使得血液可自由的从一侧到另一这使得血液可自由的从一侧到另一侧侧。阴茎的血液供应阴茎的血液供应 阴茎的血供起源于阴部内动脉，它发出了阴茎阴茎的血供起源于阴部内动脉，它发出了阴茎动脉的主干，这一主干有三个分支阴茎海绵体动脉的主干，这一主干有三个分支阴茎海绵体动脉动脉(阴茎深动脉阴茎深动脉)、阴茎背动脉和尿道球动、阴茎背动脉和尿道球动脉脉(bulbo-urethral arteries)(收缩期峰值流速即收缩期峰值流速即psv低于低于25cm/s；高于；高于30cm/s；或者介于二者之间。舒张末期流速大；或者介于二者之间。舒张末期流速大于于5 cm/s；充分勃起；充分勃起RI1提
3、示静脉漏提示静脉漏)阴茎的静脉闭塞机制 阴茎海绵体充满膨胀后，压迫白膜下静脉，静脉流出阻力增加，静脉闭塞，静脉闭塞。阴茎海绵体的静脉闭塞的静脉闭塞功能对阴茎勃起和勃起的维持功能起着重要的调节作用。阴茎勃起的血流动力学阴茎勃起的血流动力学 阴茎勃起是一种神经内分泌调节下勃起器官复杂的的血流动力学变化。阴茎海绵体平滑肌的张力在调控阴茎血液动力学变化过程中起着关键性调控作用。两侧血流相互交通，其生理作用上表现出单一的整体性血液灌入或回流。周围神经系统通过多种局部神经传递物质调控阴茎动脉灌流量和静脉阻力 影响阴茎勃起。影响阴茎勃起的分子（基因或蛋白）流行病学及发病率流行病学及发病率 MMAS(Mass
4、achusertts Male Aging Study)进行以社区为基础的研究表明，进行以社区为基础的研究表明，在年龄为在年龄为4070岁之间的患者，岁之间的患者，52的的接受调查者报告有不同程度的接受调查者报告有不同程度的ED，其中，其中10为完全性的为完全性的ED，25为中等程度的为中等程度的ED，17有轻度的有轻度的ED。很遗憾，中国目前尚无设计良好，多中很遗憾，中国目前尚无设计良好，多中心，前瞻性流行病学调查资料。心，前瞻性流行病学调查资料。病因及危险因素 ED的危险因素的危险因素:糖尿病糖尿病 高血压高血压 高血脂高血脂 性腺功能减退性腺功能减退 吸烟吸烟 抑郁或压力抑郁或压力 饮酒
5、和毒品饮酒和毒品 盆腔和脊柱损伤或手盆腔和脊柱损伤或手术术 冠状动脉或外周血管冠状动脉或外周血管病病 Peryonies病病 ED的病因分类的病因分类 心理性 糖尿病 动脉粥样病变 内分泌性疾病 药物相关性ED 神经源性 盆腔手术 损伤/解剖结构异常 特异的器质性ED ED的定义 勃起功能障碍是指在企图性交时，阴茎勃起硬度不足于插入阴道，或阴茎勃起硬度维持时间不足于完成满意的性生活。阳痿的发病率占成年男性的50%左右。男性性功能障碍包括性欲减退、勃起功能障碍、性高潮和射精功能障碍、阴茎疲软功能障碍，其中勃起功能障碍是最常见男性性功能障碍。ED的诊断的诊断 步骤：步骤：ED的确诊的确诊 措施措施
6、：性生活史：性生活史、疾病史和社会心理史疾病史和社会心理史、体格检查体格检查、实验室检查实验室检查、特殊检特殊检 查查 勃起功能指数勃起功能指数 “在过去的在过去的6个月中个月中”1、怎样评估你获得并且维持勃起的信心程度怎样评估你获得并且维持勃起的信心程度？2、当你由于刺激勃起的时候你总会有足够的硬度插入阴道吗当你由于刺激勃起的时候你总会有足够的硬度插入阴道吗？3、当阴茎已经进入阴道后当阴茎已经进入阴道后，在性交的过程中在性交的过程中，你总可以维持勃起状态吗你总可以维持勃起状态吗？4、性交过程中性交过程中，维持勃起完成性交的困难有多大维持勃起完成性交的困难有多大？5、当你试图性交的时候当你试图
7、性交的时候，总可以令你满意吗总可以令你满意吗？无性交意念无性交意念(0)几乎从没有几乎从没有/从没有从没有(1)很少几次很少几次 (2)有时有时(3)大多数时候大多数时候(4)几乎总是几乎总是/总是总是(5)ED的诊断的诊断 医生可就下面较为关键的问题提问：医生可就下面较为关键的问题提问：1、你的问题严重程度如何？、你的问题严重程度如何？2、什么原因导致这个问题？、什么原因导致这个问题？3、这个问题已经存在多长时间了？、这个问题已经存在多长时间了？诊断诊断ED时时 牢记三个基本原则牢记三个基本原则 1、疾病的持续时间和严重程度足以要医疾病的持续时间和严重程度足以要医疗行为干预吗疗行为干预吗？2
8、、ED是主诉吗是主诉吗？或与其他性功能障碍或与其他性功能障碍关联吗关联吗？如早泄或性欲低下如早泄或性欲低下。3、ED是继发于用药吗是继发于用药吗？或继发于激素或继发于激素紊难紊难、神经血管病变神经血管病变(如糖尿病如糖尿病)或人际关或人际关系系/心理疾患心理疾患 性生活史性生活史 勃起功能障碍勃起功能障碍(发生发生、持续的时间持续的时间、严重严重性性生活性性生活、夜间夜间/晨间勃起晨间勃起、手淫勃起状手淫勃起状况况)性欲的改变性欲的改变、射精射精、高潮的改变高潮的改变 阴茎感觉的变化阴茎感觉的变化、疼痛疼痛 性伙伴性伙伴的性功能的性功能(唤醒唤醒、高潮高潮、性欲性欲、疼疼痛痛./阴道痉挛阴道痉
9、挛)性生活史应包括过去和当前患者勃起能力性生活史应包括过去和当前患者勃起能力和其他性生活方面的情况，和其他性生活方面的情况，疾病史疾病史 慢性病慢性病(糖尿病糖尿病、贫血贫血、肾功衰肾功衰)药物药物/兴奋剂应用兴奋剂应用(抗高血压抗高血压、抗抑郁药以抗抑郁药以及酒精及酒精、可卡因可卡因)血管动脉粥样硬化危险因素血管动脉粥样硬化危险因素(高胆固醇血高胆固醇血症症、高血压高血压、糖尿病糖尿病、家族史家族史)盆腔盆腔/会阴部会阴部/阴茎外伤史阴茎外伤史(如骑跨伤如骑跨伤)外科手术史外科手术史(如：根治性前列腺切除如：根治性前列腺切除、血血管搭桥手术管搭桥手术、椎板切除术椎板切除术)疾病史（续）神经系
10、疾病神经系疾病(脊髓损伤脊髓损伤、多发性硬化多发性硬化、腰骶椎间盘病变腰骶椎间盘病变)内分泌疾病内分泌疾病(如；性腺功能低下如；性腺功能低下、高高泌乳素血症泌乳素血症、甲状腺疾病甲状腺疾病)精神疾病精神疾病(抑郁症抑郁症、焦虑症焦虑症)性传播疾病性传播疾病 社会心理评估社会心理评估 目前心理状态目前心理状态 自尊心和应变能力的改变自尊心和应变能力的改变 与过去和目前性伴侣的关系与过去和目前性伴侣的关系 社会角色和本质工作的完成社会角色和本质工作的完成 性伤害性伤害 体格检查体格检查 一般情况一般情况、第二性征第二性征 心血管系统心血管系统(包括外周脉搏包括外周脉搏、血管阻塞血管阻塞、动动脉瘤脉
11、瘤)神经系统神经系统(阴茎感觉和球海绵体肌反射阴茎感觉和球海绵体肌反射)泌尿生殖系统泌尿生殖系统(阴茎；包皮环切阴茎；包皮环切、畸形畸形、斑块斑块、包茎包茎、尿道下裂尿道下裂 睾丸：大小睾丸：大小、质地质地 直肠指诊：括约肌张力直肠指诊：括约肌张力、前列腺检查前列腺检查)实验室检查实验室检查 睾酮睾酮(总的总的、游离的游离的、有活性的有活性的)泌乳素泌乳素 血清化学物质测定血清化学物质测定(如血糖如血糖)、全血细胞计全血细胞计数数(CBC)、血脂检查血脂检查(过去过去12个月未检查个月未检查)TSH(选择性病例选择性病例)PSA(遵照遵照AUA或或AFP制定规则进行制定规则进行)ED的特殊检查
12、的特殊检查 (使用频率和费用效益评估使用频率和费用效益评估)检查项目检查项目 使用频率使用频率 费用费用/效益效益 阴茎夜间肿胀硬度试验阴茎夜间肿胀硬度试验 (1)(2)血管检查血管检查 药物注射药物注射 阴茎超声阴茎超声 海绵体测压海绵体测压 神经系统检查神经系统检查 生物震感测量生物震感测量 球海绵体反应时间测定球海绵体反应时间测定 会阴会阴/海绵体肌电图海绵体肌电图 身体感觉激发电位身体感觉激发电位 内分泌检查内分泌检查 下丘脑垂体性腺轴功能下丘脑垂体性腺轴功能 蝶鞍蝶鞍MRI 甲状腺功能研究甲状腺功能研究 精神心理诊断检查精神心理诊断检查 心理心理/精神会诊精神会诊 神经精神方面评估神
13、经精神方面评估 ED治疗第一步：病人治疗第一步：病人/性伴侣性伴侣评估评估和和教育教育 对病人进行教育的主题和问题：对病人进行教育的主题和问题：男性和女性性反应的解剖和生理男性和女性性反应的解剖和生理 ED的病因的病因、危险因素和生活方式的影响危险因素和生活方式的影响 分析初步的评估和实验室检查结果分析初步的评估和实验室检查结果 评估与纠正患者评估与纠正患者/性伴侣的期望性伴侣的期望 分析治疗的过程和治疗的选择分析治疗的过程和治疗的选择 在随访中继续对患者及性伴侣进行教育和与他在随访中继续对患者及性伴侣进行教育和与他们交流们交流 ED的治疗第二步：的治疗第二步：纠正可逆性病因纠正可逆性病因 纠
14、正可逆性病因纠正可逆性病因 改变、终止用药改变、终止用药（处方药或非处方药的使用：抗高血压药、抗抑郁药)特定的内分泌情况特定的内分泌情况(性腺功能减退、高泌乳素血症)盆腔损伤或解剖异常盆腔损伤或解剖异常(钝性损伤)生活方式和社会心理因素生活方式和社会心理因素(吸烟、关系紧张)通常与通常与ED相关的药物相关的药物 抗高血压药物抗高血压药物(噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂、受体阻受体阻滞剂滞剂、Ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂、ACE抑制剂抑制剂)抗抑郁药抗抑郁药(三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药、选择性选择性5羟羟色胺吸收抑制剂色胺吸收抑制剂)抗心律失常药抗心律失常药(地高辛地高辛)H2受体阻滞剂受体阻滞剂(
15、西咪替丁西咪替丁)兴奋剂兴奋剂(酒精酒精、大麻大麻、可卡因可卡因)关于补充雄激素注意几点关于补充雄激素注意几点 剂量80mg bid口服，与脂类食物同服。注意前列腺情况以及PSA检测 随访时注意血脂、血压等。怀疑PADAM可根据症状、年龄等进行诊断性治疗。疗程为13月。ED治疗第三步：一线治疗治疗第三步：一线治疗 口服致勃起药口服致勃起药（万艾可、酚妥拉明）负压吸引负压吸引 夫妇夫妇/性治疗性治疗（性治疗主要采用认识行为治疗 ）注意事项 口服万艾可注意事项：1、同房前半小时到1小时服用 2、服用后要有性刺激 3、最好空腹服用，不宜饮酒。ED治疗第四步：治疗第四步：二线治疗二线治疗 海绵体自我注
16、射海绵体自我注射 尿道内使用前列地尔尿道内使用前列地尔 ED治疗第五步：三线治疗治疗第五步：三线治疗 三线治疗包括外科植入可膨胀或质地中三线治疗包括外科植入可膨胀或质地中等的假体。等的假体。ED治疗相对的优缺点治疗相对的优缺点 治疗方法治疗方法 优点优点 缺点缺点 口服药物治疗口服药物治疗 按需使用按需使用 病人能接受病人能接受 使用方便使用方便 较有效较有效 安全安全 副作用副作用(头痛头痛、面色潮红面色潮红)负压吸引负压吸引 非药物治疗非药物治疗 按需使用按需使用 费用费用 Cumbersome 轻微的副作用轻微的副作用(疼痛疼痛、瘀瘀血血、不射精不射精)性心理治疗性心理治疗 非损伤性非损伤性 广泛适用广泛适用 效果不确定效果不确定 依赖患者依赖患者/性伙伴的心理动性伙伴的心理动机机 经尿道用药经尿道用药 按需使用按需使用 较有效较有效 较安全较安全 局部和全身副作用局部和全身副作用(疼痛疼痛、低血压低血压)使用具有侵入性使用具有侵入性 海绵体注射治疗海绵体注射治疗 按需使用按需使用 较有效较有效 较安全较安全 局部副作用局部副作用(疼痛疼痛、持续持续勃起勃起、疤痕疤痕)使用具有侵
