1、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 川北医学院第二临床医院 儿科教研室副教授 梁敏 小儿脑耗氧量在基础代谢状态下占总耗氧量的50，而成人仅20。断氧数分钟可造成脑不可逆的损伤。营养缺乏对神经系统发育影响很大：宫内营养不良对神经元影响大，生后则对胶质细胞、髓鞘、树突影响大。神经系统解剖生理特点神经系统解剖生理特点-Brain 出生时已比较成熟，髓鞘的形成约在4岁时完成。新生儿脊髓下端达第三、四腰椎下缘，岁才上移至第二、三腰椎，故腰椎穿刺点要注意选择。神经系统解剖生理特点神经系统解剖生理特点-Spinal cord 原始的反射活动：觅食、吸吮、吞咽食物性；对疼痛、寒冷和强光的反应 防御反射；神经系统解剖生
2、理特点神经系统解剖生理特点-Nerve reflex 提睾反射、腹壁反射不易引出（新生儿及婴儿），1岁后才逐渐稳定，克氏征34个月可阳性，巴氏征2岁内可对称阳性。条件反射：2周左右形成第一个条件反射吸吮反射。34月出现兴奋性与抑制性条件反射。神经系统解剖生理特点神经系统解剖生理特点-Nerve reflex 神态：神态：一般姿势：一般姿势：运动：运动：感觉：感觉：反射：深、浅反射；反射：深、浅反射；颅神经征：颅神经征：病理反射：病理反射：植物神经功能：植物神经功能：概述概述 婴幼儿时期最多见的中枢神经系婴幼儿时期最多见的中枢神经系统感染性疾病统感染性疾病，其病死率和神经其病死率和神经系统后遗症
3、仍较多系统后遗症仍较多，故临床要注故临床要注意婴幼儿发烧伴意识障碍意婴幼儿发烧伴意识障碍，呕吐呕吐等要排除化脓性脑膜炎等要排除化脓性脑膜炎。一、病因一、病因 1 1、病原菌、病原菌：最常见的致病菌为脑：最常见的致病菌为脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌及肺炎膜炎球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链链球菌等。新生儿和球菌等。新生儿和2 2个月患儿以个月患儿以G G菌（大肠杆菌和绿脓杆菌）金黄菌（大肠杆菌和绿脓杆菌）金黄色葡萄球菌多见；色葡萄球菌多见；2 2个月至个月至1212岁的岁的儿童以脑膜炎球菌和肺炎链球菌为儿童以脑膜炎球菌和肺炎链球菌为主；主；1212岁以上以脑膜炎球菌或肺炎岁以上以脑膜炎球菌或肺炎链球菌为主
4、。链球菌为主。2 2、机体的免疫状态机体的免疫状态：血脑屏障作用弱，：血脑屏障作用弱，并且婴儿时期其免疫功能较差，免疫球并且婴儿时期其免疫功能较差，免疫球蛋白，补体等免疫功能差，若患儿伴有蛋白，补体等免疫功能差，若患儿伴有营养不良，先天性免疫缺陷，长期服用营养不良，先天性免疫缺陷，长期服用激素患儿易患该病激素患儿易患该病 3 3、先天畸形先天畸形：脑脊膜膨出，皮肤窦道：脑脊膜膨出，皮肤窦道易使细菌侵入脑膜。易使细菌侵入脑膜。二二、病理病理 1 1、蛛网膜和软脑膜充血蛛网膜和软脑膜充血、水肿水肿、炎炎性渗出性渗出，脑组织和脑底见脓性分泌物脑组织和脑底见脓性分泌物，可见脑室膜炎和硬膜下积液可见脑室
5、膜炎和硬膜下积液。2、炎性渗出物使脑室孔阻塞炎性渗出物使脑室孔阻塞，继发继发性脑水肿性脑水肿。3 3、脑组织可被侵袭脑组织可被侵袭，表现为充表现为充血血、水肿和炎性细胞浸润水肿和炎性细胞浸润，脑细胞脑细胞坏死坏死，可出现意识障碍可出现意识障碍、惊厥惊厥 4 4、炎症尚可侵犯颅神经，运动神、炎症尚可侵犯颅神经，运动神经和感觉神经，致面瘫，失明。经和感觉神经，致面瘫，失明。三三、发病机制发病机制 1、体内感染的致病菌入血后体内感染的致病菌入血后，当机当机体免疫功能缺陷或下降时细菌通过侧脑体免疫功能缺陷或下降时细菌通过侧脑室脉络膜及脑膜室脉络膜及脑膜，播散至脑脊液及蛛网播散至脑脊液及蛛网膜下腔繁殖膜
6、下腔繁殖。2、G菌的内毒素和细胞壁等促使细菌的内毒素和细胞壁等促使细胞因子的产生胞因子的产生，使中性粒细胞浸染和使中性粒细胞浸染和血管通透性增加血管通透性增加，血脑屏障功能改变血脑屏障功能改变，由细胞因子诱导的炎症反应由细胞因子诱导的炎症反应。3、一部分化脓性脑膜炎由邻近组一部分化脓性脑膜炎由邻近组织感染扩散所致织感染扩散所致，如鼻窦炎如鼻窦炎，中耳中耳炎炎，乳突炎乳突炎，脑脊膜膨出等脑脊膜膨出等 四四、临床表现临床表现 1、发病情况发病情况：骤然发病可迅速出：骤然发病可迅速出现进行性休克现进行性休克、意识障碍和弥漫性意识障碍和弥漫性血管内出血等表现血管内出血等表现。致病菌为脑膜致病菌为脑膜炎
7、双球菌；亚急性多为流感嗜血杆炎双球菌；亚急性多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌菌或肺炎链球菌 2、症状症状：有前驱呼吸道感染病史：有前驱呼吸道感染病史，发烧发烧，咳嗽咳嗽，头痛头痛，呕吐呕吐，呈喷射呈喷射状呕吐状呕吐，精神差精神差，或烦躁不安或烦躁不安，惊惊厥或双目凝视厥或双目凝视、意识改变意识改变 3、体征体征：A、神经系统表现：脑膜刺激征：神经系统表现：脑膜刺激征：颈阻阳性颈阻阳性，布氏征和克氏征阳性布氏征和克氏征阳性。B、颅内压增高：前囟饱满颅内压增高：前囟饱满，颅缝颅缝增宽增宽，对光反射减弱或消失对光反射减弱或消失。C、局限性神经系统表现：出现颅局限性神经系统表现：出现颅神经受累或肢体瘫痪症
8、状神经受累或肢体瘫痪症状 五五、并发症并发症 1、硬膜下积液硬膜下积液：30%化脓性脑膜炎病儿化脓性脑膜炎病儿出现出现，一般无症状一般无症状。特点为：特点为：A、在治疗过程中体温不退或在治疗过程中体温不退或体温下降后再次出现升高；体温下降后再次出现升高；B、前囟持续隆起或前囟正常后再出现前囟持续隆起或前囟正常后再出现隆起；隆起；C、症状好转后再出现惊厥症状好转后再出现惊厥。CT检查可检查可明确诊断明确诊断。2、脑积水脑积水：脓性分泌物粘连或阻塞：脓性分泌物粘连或阻塞，脑脊液循环发生障碍使脑室扩大脑脊液循环发生障碍使脑室扩大，脑脑积水积水，头围增大头围增大，颅缝扩大颅缝扩大。CT或或B超可检查超
9、可检查。3、脑室管膜炎、脑室管膜炎：细菌直接侵袭脑室管：细菌直接侵袭脑室管膜，出现惊厥，中枢性呼吸衰竭膜，出现惊厥，中枢性呼吸衰竭,易发易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延者生于幼婴及新生儿、尤其治疗延者。经有效治疗经有效治疗CSF无改善，脑症状继无改善，脑症状继续加重续加重 B超超/CT影像学侧脑室扩大影像学侧脑室扩大 侧脑室穿刺侧脑室穿刺 4、脑性低钠血症脑性低钠血症：脑垂体或下丘脑：脑垂体或下丘脑受损出现抗利尿激素的分泌异常受损出现抗利尿激素的分泌异常，出出现血容量增加和低钠血症现血容量增加和低钠血症，可出现抽可出现抽搐搐，昏迷等昏迷等。六六、实验室检查实验室检查 1、血常规：白细胞明显增加
10、血常规：白细胞明显增加，分类分类以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主。2、其它：血培养：可找到致病菌。、其它：血培养：可找到致病菌。3、脑脊液检查：脑脊液压力脑脊液检查：脑脊液压力增高增高，外观外观混浊；混浊；脑脊液常规脑脊液常规：白细胞白细胞总数增加总数增加，可达可达1000X106/L，以以中性粒细胞中性粒细胞为主为主。脑脊液生化脑脊液生化：糖含量显著降低：糖含量显著降低，蛋白增蛋白增加加，可达可达1000毫克毫克/L。脑脊液涂片脑脊液涂片：可找到细菌：可找到细菌。做脑脊液培做脑脊液培养更明确养更明确。七七、鉴别诊断鉴别诊断 1、病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎：有上呼吸道感染的：有上呼吸道感染的表现
11、表现，出现高热出现高热，惊厥惊厥，呕吐和头痛呕吐和头痛的表现的表现。脑脊液检查：外观清亮脑脊液检查：外观清亮，压压力增高力增高，细胞数为细胞数为10-500X106/L，早期早期为中性粒细胞为中性粒细胞，后期为淋巴细胞后期为淋巴细胞，蛋蛋白正常或轻度增加白正常或轻度增加，糖和氯化物含量糖和氯化物含量正常正常。2、结核性脑膜炎结核性脑膜炎：病史上患儿消瘦：病史上患儿消瘦，精神萎靡精神萎靡，低热低热，盗汗盗汗，患儿出现患儿出现嗜嗜睡状态睡状态，后转至昏迷后转至昏迷。肺部检查可有肺部检查可有肺结核的表现肺结核的表现。脑脊液检查外观为毛脑脊液检查外观为毛玻璃样玻璃样，细胞数为细胞数为50-500X10
12、6/L，以淋以淋巴细胞为主巴细胞为主。蛋白量增加蛋白量增加，糖和氯化糖和氯化物含量降低物含量降低，同时减少为结核性脑膜同时减少为结核性脑膜炎炎的改变的改变。八八、治疗原则治疗原则 1、对症治疗对症治疗：降温降温：对高热的患儿可用药物和物理降：对高热的患儿可用药物和物理降温温 止惊止惊：惊厥可给予水合氯醛：惊厥可给予水合氯醛、安定或苯安定或苯巴比妥止惊巴比妥止惊。降低颅内压降低颅内压：有脑水肿的用甘露醇：有脑水肿的用甘露醇或利尿剂降低颅内压或利尿剂降低颅内压 糖皮质激素糖皮质激素：重症患儿给予地塞米：重症患儿给予地塞米松静滴松静滴，以退热和减轻脑水肿以退热和减轻脑水肿 抗生素治疗抗生素治疗：抗生
13、素选药原则：致病菌抗生素选药原则：致病菌敏感，敏感，CSF内浓度高，易透过血脑屏障、内浓度高，易透过血脑屏障、副作用小副作用小 .2种抗生素联合应用，种抗生素联合应用，大剂大剂量，足疗程量，足疗程。肺炎双球菌可用青霉素加氨苄青霉素，肺炎双球菌可用青霉素加氨苄青霉素，青霉素过敏用红霉素，青霉素用量为青霉素过敏用红霉素，青霉素用量为4040万万/kg;/kg;此外用头孢三代可通过血脑此外用头孢三代可通过血脑屏障达到抗菌作用。屏障达到抗菌作用。疗程：疗程：脑膜炎球菌脑膜炎球菌 7 7天天 肺炎肺炎链链球菌球菌、流感杆菌流感杆菌10101414 天天 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、G G阴性杆阴性杆菌
14、菌2121天天 有并发症有并发症，治疗时间应适治疗时间应适当延长当延长 特殊病原菌选药特殊病原菌选药 1 1)金黄色葡萄球菌 选药：新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠 （新青）；已氧奈青霉素钠（新青III）100mg/kg/day 万古霉素：5060mg/kg/day 疗程：疗程：单用或合用单用或合用，3周周 2)大肠杆菌大肠杆菌 选药：选药：氨卞青霉素氨卞青霉素+氨基氨基糖甙类；头糖甙类；头 胞噻肟钠胞噻肟钠，头胞噻肟钠头胞噻肟钠+氨基糖甙类氨基糖甙类 疗程：疗程：3周或更长周或更长 3)B族溶血性链球菌族溶血性链球菌 氨卞青或青霉素氨卞青或青霉素G 4)病原未明
15、病原未明 按常见病原菌选药，疗程按常见病原菌选药，疗程23周周 并发症治疗并发症治疗 1.硬膜下积液硬膜下积液 少量自行吸收少量自行吸收 量多反复穿刺放液：一般一侧放液量多反复穿刺放液：一般一侧放液15ml/次次 两侧不超过两侧不超过30ml 每日或隔日反复穿刺每日或隔日反复穿刺 34周不愈者手术剥离包膜周不愈者手术剥离包膜 2.其它：其它：脑室膜炎脑室膜炎侧脑室穿刺注药（慎重）侧脑室穿刺注药（慎重）脑积水脑积水腹腔、胸腔分流装置腹腔、胸腔分流装置 癫痫癫痫抗癫痫药物抗癫痫药物 复习要点复习要点 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌 化脓性脑膜炎的主要临床表现化脓性脑膜炎的主要临床表现 3月以下幼婴儿化脑的表现特征月以下幼婴儿化脑的表现特征 化脑的主要并发症的发生机理、临床化脑的主要并发症的发生机理、临床表现表现 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择选择
