1、医保支付方式改革探讨医保支付方式改革探讨 医保办 2018年10月 提 纲 1 2 不断完善的医保支付方式不断完善的医保支付方式 关于DRGS的运用 3 关于点数法的运用 4 DGSS与点数法的结合 5 我院单病种简介 按项目付费按项目付费 按病种按病种 按人头按人头 按床日按床日 一（投入期）二（控制期）多种支付方式组合多种支付方式组合 三（理想期）DRGS+点数点数 按绩效付按绩效付费费等等 一、不断完善的医保支付方式（一）医保支付方式演变：不断探索，改进 关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见 20172017年年（5555号文）
2、号文）单病种单病种 住院住院 （320320种）种）按床日按床日 慢性病、精神病（住院）慢性病、精神病（住院）按项目按项目 不宜打包（复杂病例）不宜打包（复杂病例）人头付费人头付费 基层医疗服务基层医疗服务 （家庭签约医生）（家庭签约医生）责任边界：公卫、体育、健身、责任边界：公卫、体育、健身、-个人账户个人账户 （二）按按病种付费病种付费为主的为主的多元复合式多元复合式 常用付费方法比较常用付费方法比较 三、质量和绩效支付结合的理想阶段 以美国医保举例说明 美中医保发展历程对比(表1)时间时间点点 事件事件 对应国内对应国内 管理方管理方 支付方式支付方式 意义意义 不足不足 1965196
3、5年年 美国国家医保启动1 19981998年年启动城镇职工基本医保 按量支付项目(机构)按量支付 医保制度建立 基于医疗服务流程数量/成本、滋生过度医疗、缺乏质量监管 19831983年年 推广定额支付系统(如DRG-PPS)2 20182018年年推广按病种/DRG定额支付 按量支付项目(机构)定额支付 限制医疗服务流程数量/成本 无法限制医疗服务本身数量、滋生过度医疗、缺乏质量监管 19971997年年 正式确立医保管理机构 总额控制下的按病种分值结算试点（武汉市（武汉市20142014年开年开始）始）医保管理机构3 总额控制+点数法或议价结算 控费效果显著 仅覆盖医保管理机构、总额“一
4、刀切”、滋生医疗服务不足、规避高风险病患、缺乏质量监管 1联邦医保(退休、残疾和某些慢性病人群)和州立医保(低收入和某些残疾人群)，均由按量支付项目管理 2定额支付系统，预先确定各类医疗服务费用标准，定额支付医疗服务(而非医疗服务各流程)的支付系统 3医保管理机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳按量支付项目参保人，两个管理机构并存 时间时间点点 事件事件 对应国对应国内内 管理方管理方 支付方式支付方式 意义意义 不足不足 2003年 总额控制由“一刀切”变为基于人口风基于人口风险险 医保管理机构 总额控制+点数法或议价结算 补偿参保人风险差异、解决医疗不足和规避病患等问题 仅覆
5、盖医保管理机构 2003年 引入质量公示/监管1 按量支付项目(机构)/医保管理机构 定额支付/总额控制+点数法或议价结算2 有效控制医疗质量 医疗服务方缺乏提质动力 20122012年年 引入绩效支付引入绩效支付 按量支付项目(机构)定额支付2 有效提升医疗质量 仅覆盖按量支付项目 2014年 推广责任医保机构 责任医保机构3 总额控制+点数法或议价结算2 总额控制、风险/疾病管理和绩效支付相结合，实现控费和提质 目前覆盖人群有限 1在按量支付项目中引入医疗质量公示，并对医保管理机构的医疗质量有相应要求 2支付标准根据相应质量公示/监管/绩效挂钩的情况进行调整 3责任医保机构，美国国家医保为
6、支付方，医保公司为管理方，吸纳现有管理机构参保人，多管理机构并存 美中医保发展历程对比(表2)美国绩效支付项目介绍 针对参与质量公示的医院，选取质量公示项目中的相应指标，将量化的医疗质量与支付系统挂钩 Hospital Value-Based Purchasing Program,HVBPP,医院价值采购项目(2012年启动)以支付标准的2%为奖金，针对医疗安全、护理协调、死亡率和费用效率/降费几个方面 以全美平均水平为横向基准，医院自身过往水平为纵向基准，奖励达标/改善的医院 Hospital Readmission Reduction Program,HRRP,医院降低返院项目(2012年
7、启动)以全美平均水平为基准，对过度返院的医院，根据程度，扣除不超过1%的支付标准 Hospital-Acquired Condition Reduction Program,HACRP,医院降低医疗事故项目(2014年启动)对排名在后25%的医院一律扣除1%的支付标准 质量绩效与盈余/超支 质量改善越大，质量奖励越多，盈余分享越大，超质量改善越大，质量奖励越多，盈余分享越大，超支分担越小。支分担越小。绩效激励 增加盈余（随着质量的增加而增加）亏空份额（质量降低）随着质量的提高，供应商的剩余份额增加或份额增加 提 纲 1 2 不断完善的医保支付方式 关于关于DRGSDRGS的运用的运用 3 关于
8、点数法的运用 4 DGSS与点数法的结合 5 我院单病种简介 1、DRGs付费 DRGsDRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗资源诊断相近、治疗手段相近、医疗资源消耗相近消耗相近的住院患者，分入若干病组，然后以确的住院患者，分入若干病组，然后以确定的限额支付医疗费用的付费方式。定的限额支付医疗费用的付费方式。核心：核心：分组、预付分组、预付 二、关于 DRGs（一）（一）DRGsDRGs的运用的运用 2 2、DRGsD
9、RGs付付费的本质费的本质 遴选病种的依据？病种支付标准的合理性？“一刀切”的付费方式?（疾病复杂性、个体差异）升级版：升级版：DRGs 病种全覆盖 大数据测算 精细化分组 初级版初级版：单病种付费单病种付费 DRGs付费的本质：按病种打包支付 如何比较医疗服务 提供者的优劣?核心困难：不同医疗机构之间收治患者的数量和类型不同 A 不同类病例能否进行比较？病例组合 权重 反映各组的特征 C 不同类病例能否进行比较？将临床过程相似、资源消耗相近的病例分类进行比较 B 3 3、DRGsDRGs的优势的优势 “风险调整”1、同组之间的病例可直接比较 2、不同组病例经过权重调整后比较 D 提高临床服务
10、可比性提高临床服务可比性 4 4、DRGsDRGs的的分组理念分组理念 MDC ADRGs DRGs 5 5、DRGsDRGs分组分组器设计器设计 病例 疾病大类（MDC）非手术操作的ADRGs 年龄、合并症和并发症等个体因素 DRGs分组 ICD-10 ICD-9 内科组 ADRGs 外科组 ADRGs CV0.8 YES/NO 临床经验临床经验 数据分析数据分析+临床经验临床经验 临床过程相似临床过程相似 资源消耗相近资源消耗相近 6 6、DRGsDRGs的应用范围与限制的应用范围与限制 只有诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例才适合 急性住院病例属于此类型 门诊病例、康
11、复病例、需长期住院的病例不适用 诊断相同、治疗方式相同，但资源消耗和(或)治疗结果变异巨大的病例不适合（精神类疾病）1 2 3 4 7 7、DRGsDRGs的的结算路径结算路径 病例首页信息 疾病相关分组 诊断、操作、个体特征 资源消耗相近 总权重 费率费率 病组定额支付标准 比例 基金 组权重 成本系数调节成本系数调节 医院结算 预算 8 8、DRGsDRGs付付费核心指标费核心指标 入组率入组率 DRG的权重的权重 入组率入组率=入组病历数入组病历数 病例总数病例总数-排除病例数排除病例数*100 某某DRG的权重的权重=该该DRG组内病例的例均费用组内病例的例均费用 区域病例的例均费用区
12、域病例的例均费用*100 9 9、DRGsDRGs支付支付的优点的优点 对医院：倒逼机制 对医保：制定预付标准，降低管理成本 对患者：需求 选择选择 DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预
13、付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方支付标准以内方有盈余，否则就亏损。有盈余，否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要依据，依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。DRGS付费的优点：付费的优点
14、：1010、DRGsDRGs支付的缺点支付的缺点 一是医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；二是医院在诊断过程中，有向收费高的病种诊断攀升向收费高的病种诊断攀升的倾向；三是可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保选择低风险人群入保，推诿疑难重症病推诿疑难重症病人；人；四是部分医院因收入减少，被迫取消了某些投资大，被迫取消了某些投资大，社会又确实需要社会又确实需要的临床服务项目；的临床服务项目；五是存在医院服务质量降低，医疗服务提供方工作积极性下降，阻碍技阻碍技术进步术进步等问题。另外，关于各种关于各种DRGs 的分类
15、方法也都存有争议的分类方法也都存有争议。11.DRGs11.DRGs运行运行中的问题中的问题 分组规则是个“黑匣子”分组规则是个“黑匣子”DRG黑匣子，其实就是破解那些其他诊断黑匣子，其实就是破解那些其他诊断是重要合并症的问题。分组权重是公开的，但什么是重要合并症，没有公开。是重要合并症的问题。分组权重是公开的，但什么是重要合并症，没有公开。就是说，结果是公开的，但怎么计算得来的不公开，过程不公开。一定注意就是说，结果是公开的，但怎么计算得来的不公开，过程不公开。一定注意不漏诊的问题。不漏诊的问题。区域间差异性被忽视区域间差异性被忽视 基础条件不足：病案首页质量基础条件不足：病案首页质量 应用
16、误区：单一医院应用应用误区：单一医院应用DRGsDRGs分析分析 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见：坚持分组公开、分组逻辑公开、基分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开础费率公开。1212、改进措施改进措施 分组器：国际经验分组器：国际经验+区域本土化区域本土化-核心核心 全区域数据整合分析全区域数据整合分析-关键关键 住院病案首页的质量住院病案首页的质量-基础基础 医保支付医保支付+医院管理医院管理-“两手抓”“两手抓”临床路径临床路径-依据依据 1313、DRGsDRGs制度制度设计的关键问题设计的关键问题 医院联合抵制：推诿病人、诊断高靠、分解住院.结算额超过预算标准 DRGs不宜和收费直接挂钩 DRGs+点数法点数法 提 纲 1 2 不断完善的医保支付方式 关于DRGS的运用 3 关于点数法的运用关于点数法的运用 4 DGSS与点数法的结合 5 我院单病种简介 坚持总额预算坚持总额预算-前提前提 医疗服务价值医疗服务价值 点数点数 -核心核心 区域总额区域总额 /区域内的总点数区域内的总点数点值点值 点值点值*某医院总点数某医院总点数 医保对该医院的支
