1、医改新政策对保险业的影响医改新政策对保险业的影响 主讲：黄结平主讲：黄结平 河北省保险高管培训河北省保险高管培训 河北省保险高管培训河北省保险高管培训 目录目录 医改简介医改简介 1 医改影响医改影响 2 保险业对策保险业对策 3 河北省保险高管培训河北省保险高管培训 医改简介 中国医改进程中国医改进程 阶段阶段 焦点焦点 标志标志 第七阶段2009年 方案尘埃落定 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见发布 第六阶段 2008年 方案征求意见 国家发改委公布关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)第五阶段 2006年 医改再见曙光 医改基调已定 政府将承担基本医疗 第四阶段 200
2、5年 医改突然变奏 卫生部政策法规司司长刘新明称“市场化非医改方向”第三阶段 2000年 产权改革的号角 确定了实行医药分业等几项原则 第二阶段 1990年代 大争论 点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物像雨后春笋般涌现 第一阶段 1980年代 给政策不给钱 卫生部等三部委出台关于加强医院经济管理试点工作的通知 河北省保险高管培训河北省保险高管培训 医改简介 医改新政策：医改新政策：关于深化医药卫生体制改革的关于深化医药卫生体制改革的意见意见 医药卫生体制改革近期重点实医药卫生体制改革近期重点实施方案（施方案（20092011年）年）河北省保险高管培训河北省保险高管培训 四位四位 一体一体 五
3、项五项 重点重点 总体总体 目标目标 改革改革 医改简介 河北省保险高管培训河北省保险高管培训 建立健全覆盖城乡居民的基本医建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。方便、价廉的医疗卫生服务。医改简介-总体目标 河北省保险高管培训河北省保险高管培训 建设覆盖城乡居民的公共卫生服建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。体的基本医疗卫生制度。医改简介-四位一体 河北省保险高管培训河北
4、省保险高管培训 加快推进基本医疗保障制度建设；加快推进基本医疗保障制度建设；初步建立国家基本药物制度；初步建立国家基本药物制度；健全基层医疗卫生服务体系；健全基层医疗卫生服务体系；促进基本公共卫生服务逐步均等化；促进基本公共卫生服务逐步均等化；推进公立医院改革试点。推进公立医院改革试点。医改简介-五项重点 河北省保险高管培训河北省保险高管培训 医改影响 医疗保障方面医疗保障方面 其他方面（公共卫生、医疗服其他方面（公共卫生、医疗服务、药品供应保障等）务、药品供应保障等）河北省保险高管培训河北省保险高管培训 医改影响-医疗保障方面“加快建立和完善以基本医疗保障为主“加快建立和完善以基本医疗保障为
5、主体，其他多种形式补充医疗保险和商业体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”次医疗保障体系。”河北省保险高管培训河北省保险高管培训 投保方投保方 医方医方 保险方保险方 三方博弈 河北省保险高管培训河北省保险高管培训 卫生部发现：哈市医院卫生部发现：哈市医院550万医药费涉嫌严重造假万医药费涉嫌严重造假 “哈医大二院涉嫌严重造假”卫生部调查发现，患者翁文辉病历中有13处属伪造 天价医药费天价医药费 昨日，哈尔滨“550万元天价医药费”事件有重大进展。卫生部调查组近日发现，在该事件中，哈医大二院涉嫌严重造假:患者病历
6、和医疗信息存在涂改现象，尤其是病历的第尤其是病历的第28页出现了较严重页出现了较严重的伪造现象。的伪造现象。重症监护室管理混乱重症监护室管理混乱 在医院住院的67天时间里，账单显示他的住院费用139.7万元，平均每天2万多元。被称为“最昂贵的死亡事件”。“1180次会诊”属明显造假次会诊”属明显造假 输血问题曾遭到患者翁文辉的家属强烈的质疑，在67天住院时间内，翁文辉总共输入了25.8万多元的血液制品，其中7月30日这天，一天输血就达一天输血就达94次。次。存在重复收费现象存在重复收费现象 河北省保险高管培训河北省保险高管培训 深圳又爆天价医药费案深圳又爆天价医药费案 患者四个月花费患者四个月
7、花费120多万多万 患者诸少侠因心脏衰竭在深圳人民医院住院119天后病故，医疗费用 92多万元，再加上医院推荐家属自费购买的药品费用，诸少侠住院119天的费用高达120多万元，家属在核对账单时发现，一系列奇怪的的治疗方法和收费开始浮现出来。据患者家属称，某一天账单某一天账单曾经显示过曾经显示过26次抽血纪录次抽血纪录。更为让人奇怪的是，账单，账单上也有一天抢救上也有一天抢救60次，次，59次成功的纪录。次成功的纪录。而家属翻看当时的处方，数来数去只有17次。剩下43次不知道是在哪里。医院规定，大抢救一次是300元，中抢救250元，小抢救150元，大中小是什么限度，医院却没有人知道，谁也说不清了
8、。河北省保险高管培训河北省保险高管培训 医改影响-医疗保障方面“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”河北省保险高管培训河北省保险高管培训 医改影响-医疗保障方面“三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。”“城镇职工医保、城镇居民医保和新农合
9、对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。”河北省保险高管培训河北省保险高管培训 医改影响-医疗保障方面“特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。”“完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强商业健康保
10、险监管，促进规范发展。”河北省保险高管培训河北省保险高管培训 医改影响-其他方面 商业保险在公共卫生服务体系、医疗服务商业保险在公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系中的发展空间：体系、药品供应保障体系中的发展空间：探索健康管理服务模式探索健康管理服务模式 发展医疗执业保险发展医疗执业保险 探索投资医疗机构探索投资医疗机构 发展产品质量责任险发展产品质量责任险 河北省保险高管培训河北省保险高管培训 医改影响-综合 动摇了某些保险险种的定价基础动摇了某些保险险种的定价基础 拓宽了保险业服务领域拓宽了保险业服务领域 对保险业自身素质能力提出了更高要求对保险业自身素质能力提出了更高要求 河
11、北省保险高管培训河北省保险高管培训 保险业对策 一是提供优质的健康保险服务，简化理赔手续，满足企业和个人基本医一是提供优质的健康保险服务，简化理赔手续，满足企业和个人基本医疗保障之外的多样化的健康需求；疗保障之外的多样化的健康需求；二是量力而行、积极稳妥参与各类医疗保障经办管理服务；二是量力而行、积极稳妥参与各类医疗保障经办管理服务；三是积极探索与社保机构、医疗卫生机构的合作方式，创新医疗服务管三是积极探索与社保机构、医疗卫生机构的合作方式，创新医疗服务管理和医疗风险控制模式；理和医疗风险控制模式；四是充分发挥医疗执业保险在化解医疗风险，保障医患双方合法权益，四是充分发挥医疗执业保险在化解医疗风险，保障医患双方合法权益，构建和谐医患关系等方面的作用；构建和谐医患关系等方面的作用；五是参与居民健康档案建设，将其作为构建保险业疾病发生数据库和医五是参与居民健康档案建设，将其作为构建保险业疾病发生数据库和医疗费用数据库的基础平台之一；疗费用数据库的基础平台之一；六是探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有六是探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径。效途径。
