1、1 医院感染相关知识 关节外科 路楠楠 2017-12 2 主要内容 医院感染定义 常见部位院内感染 日常观察事项 医院感染报告 医嘱中注意事项 医院感染主要防控措施 3 医院感染定义 医院感染指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 4 常见部位院内感染 呼吸机相关肺炎（VAP)定义 患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染，包括撤离呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内发生的肺炎 早发性VAP,晚发性VAP 常见病原菌：以革兰阴性杆菌为主 发病机制 5
2、 诊断 1.临床诊断 常用的VAP临床诊断标准包括:使用呼吸机超过48 h；发热;白细胞增加;脓性气管分泌物;常常伴有影像学异常表现 2.病原学诊断 气管内抽吸物培养：细菌定量培养,如分离细菌浓度105 CFU/mL,则可诊断 经气管镜保护性毛刷：定量培养,以103 CFU/mL 为诊断标准,是VAP 最可靠的诊断方法 经气管镜支气管肺泡灌洗 3.组织学诊断 6 多重耐药细菌/泛耐药细菌（MDRO/PDRO)1.定义 对三类以上的抗菌药物耐药的细菌（MDRO)2.常见的MDRO MRSA,VRA,VRE,产ESBLs的肠杆科细菌，MDR-AB,对广谱抗菌药物天然耐药的细菌 3.产生原因 抗生素
3、选择性压力：由于过多地使用抗生素，造成细菌基因突变及耐药基因转移，从而筛选出耐药菌 7 导管相关血流感染 定义 留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源 常见病原菌 革兰阳性菌是最主要的病原体 微生物引起导管感染的方式 导管置管感染的危险相关因素 与宿主因素、导管类型、医院规模、置管位置及导管留置时间有关 8 诊断标准 1.确诊 具备下述任1项，可证明导管为感染来源 有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生
4、物 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1 从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物 9 2.临床诊断 具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类
5、白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻 10 3.拟诊 具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻 11 导尿管相关泌尿道感染 近期内留置导尿管史（通常为7天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体
6、征，尿培养革兰阳性球菌数104CFU/mL，革兰阴性杆菌数105CFU/mL 12 日常观察事项 感染征象 机械通气者 管道（清洁、位置、气囊）、体位、胃管、口腔 留置深静脉导管者 敷料（松动、干净、潮湿）、穿刺点表面皮肤、导管皮下走行部分、导管接头部分、三通开关（完整密闭、血迹污染）留置导尿管者 尿道口、导尿管（尿液混浊、沉淀物、血迹）、集尿袋（密闭、位置）13 细菌微生物培养 注意：导管尖端及导管皮下段培养，多腔导管需对每一个导管腔进行培养 14 医院感染报告 向上级医师报告 报告时限 网络报告 15 医嘱中注意事项 隔离 接触隔离 机械通气者 口腔护理Q6h,床头抬高30度，更换呼吸机管
7、道QW 留置深静脉导管者 深静脉护理 留置导尿管者 更换导尿管Q2W,更换集尿袋QW 16 标准预防的具体措施 手卫生：接触患者前后、接触患者周围环境后，摘手套后应立即洗手或手消毒 接触血液、体液、分泌物等物质以及被其污染的物品时应戴手套，脱手套后立即洗手 有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅污染时，应选择相应的防护用品，包括外科口罩、防护镜或面罩、隔离衣或防水围裙等 医院感染主要防控措施 17 处理所有的锐器时防止被刺伤或刺伤他人；禁止回套针帽等 用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒灭菌措施 正确处置医疗废物 18 手消毒 洗手原则 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水
8、洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手 洗手步骤 六步法 19 洗手指征洗手指征 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、伤口敷料等之后 穿脱隔离衣前后，摘手套后 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前 接触患者周围环境及物品后 处理药物或配餐前 20 隔离 隔离标志：接触隔离：蓝色 飞沫隔离：粉色 空气隔离：黄色 隔离衣穿脱顺序 常见多重耐药菌患者的消毒隔离措施 病人安置单间或同种病原体同室隔离，做好接触隔离标识（蓝色），避免与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患
9、者安置在同一病房 病室限制、减少人员出入；分组诊疗、护理（或最后诊疗、护理）21 应加强手卫生，接触患者前后、接触患者周围环境后，摘手套后立即洗手或手消毒 可能污染工作服时穿隔离衣 近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜或面罩 仪器设备尽可能专人专用，不能专人专用时用后应清洁、消毒和/或灭菌，才能给他人用 物体表面每天定期擦拭消毒，抹布等洁具专用或用后消毒 标本应密闭容器运送 病人出院或转出应对床单位及仪器、设备等进行终末消毒 22 生活用品无特殊处理；医疗废物应装在防渗漏、密闭容器中，利器放入利器盒，应防渗漏密闭运送 患者标本一周内连续2次（间隔应24小时）送检阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离 23 预防院内肺炎、尿路感染及导管相关性血流感染标准操作规程（三个SOP）注意点：预防院内肺炎 降低口咽部和上消化道细菌定植（经常口腔卫生、选择性消化道脱污染）防止口咽部分泌物吸入（半卧位、经常校正鼻饲管位置、调整进食速度和量以避免反流，使用超过幽门的鼻饲管）预防尿路感染 插尿管时动作轻柔 24 预防导管相关性血流感染 适应症 导管选择 穿刺位置选择 手消毒 无菌隔离衣（治疗室）皮肤消毒剂选择，消毒部位大铺巾（治疗室），消毒程度，消毒剂待干
