1、现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求 曲靖市第二人民医院 感染管理科 时双兰 新周期医院评审标准 新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以体现医院整体为原则，以实现医院安全为目的，以坚持改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依据 新周期医院评审 第一部分：分组：综合管理组：行政管理部门、后勤保障部门、总务部门及部分临床/医技科室 医疗药事组：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门 护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、医技科室及院感部门 单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感及其他
2、相关部门 护理院感组 共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款 与医院感染管理相关条款40条（原来18条款）4.6 手术治疗管理与持续改进 4.10 感染性疾病管理与持续改进（9感染条款）4.12 康复治疗管理与持续改进 4.16 4个条款 4.19 输血管理与持续改进（22条款）4.21 介入诊疗管理与持续改进（12条款）4.22 血液净化管理与持续改进（19条款）4.26 其他特殊诊疗管理与持续改进（10条款）第二部份：追踪检查流程 个案追踪：可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度 系统追踪：根据条款检查药事管理、院感管理
3、和质量安全管理，重点追踪各委员会在确保医疗质量过程中所发挥的作用 新周期评定结果判定 更注重制度、规范及各种管理规定的执行，强调过程质量、执行过程的科学性 结果评价原则和表达方式以全面质量管理的PDCA过程管理方法进行 现场评审中存在问题和解决方法现场评审中存在问题和解决方法 评审要素：对相关条款的统一要求评审要素：对相关条款的统一要求 等级医院评审核心 以病人为中心跟踪服务全过程以病人为中心跟踪服务全过程 以医疗质量与安全为重点，强调全员执行以医疗质量与安全为重点，强调全员执行 评审模式改变 评审形式的改变评审形式的改变 查阅资料的方法改变查阅资料的方法改变 考察现场的方法改变：应用追踪检查
4、法，考察现场的方法改变：应用追踪检查法，系统追踪、个案追踪系统追踪、个案追踪 评审形式改变 医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理系统追踪加感染管理系统追踪 人员包括：感染管理专职人员人员包括：感染管理专职人员 护理部副主任护理部副主任 重点科室护士长重点科室护士长 临床药师临床药师 微生物检验人员微生物检验人员 临床兼职医师临床兼职医师 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 采购部门人员采购部门人员 分管领导分管领导 评审形式改变 召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理召开小型会议，
5、通过讨论，了解医院感染管理所处的水平所处的水平 如何定义感染病人和医院感染病人如何定义感染病人和医院感染病人 如何分析感控数据如何分析感控数据 具体感控活动中的亮点及存在的问题具体感控活动中的亮点及存在的问题 出现不明原因发热病人如何应对出现不明原因发热病人如何应对 如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施 查阅资料的方法改变 查阅临床各科的相关资料查阅临床各科的相关资料 不仅是查阅感染管理科准备的资料！不仅是查阅感染管理科准备的资料！查阅临床各科的相关资料 感染管理相关制度制定与执行感染管理相关制度制定与执行 感染管理相关问题的发现及改进感染管理相关问题的发现及改
6、进 相关培训相关培训 .查阅主管部门的相关资料 作为主管部门的感染管理工作的监管记录作为主管部门的感染管理工作的监管记录及持续改进及持续改进-体现体现PDCAPDCA 查阅感染管理科的相关资料 重点是如何发挥三级网络作用重点是如何发挥三级网络作用 如何分析监测资料如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标如何确定监测目标 如何监督管理如何监督管理 如何持续改进如何持续改进 考察现场的方法改变 利用医院提供的布局图设计检查路径利用医院提供的布局图设计检查路径 科室对感染管理工作的计划及持续改进科室对感染管理工作的计划及持续改进，感感控小组活动记录控小组活动记录科
7、室层面的医院感染管理科室层面的医院感染管理 手卫生依从性及洗手正确率手卫生依从性及洗手正确率 VAPVAP、CRBSICRBSI、CRUTICRUTI、手术部位等重点部位感、手术部位等重点部位感染预防与控制措施执行情况染预防与控制措施执行情况 多重耐药菌多重耐药菌感染预防控制措施的落实情况感染预防控制措施的落实情况 消毒隔离消毒隔离 现场评审中存在的问题 客观：环境因素客观：环境因素 对新的评审方法培训不够对新的评审方法培训不够 学习机会不多学习机会不多 主观：个人因素主观：个人因素 对相关法律法规的学习、理解不到位对相关法律法规的学习、理解不到位 知识更新慢知识更新慢 缺乏全局观念缺乏全局观
8、念 举例：手卫生 每次洗手几秒钟？每次洗手几秒钟？医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范：认真揉搓双手至：认真揉搓双手至少少1515秒以上秒以上 有的专家：每一步有的专家：每一步1515秒秒？举例：院感要查手术室？认为无手术室具体条款认为无手术室具体条款 手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，（GB50333）必查！必查！举例：改造建筑布局，顾此失彼？只考虑局部，未考虑全局。只考虑局部，未考虑全局。检验科改建、供应室改建、新生儿室改建检验科改建、供应室改建、新生儿室改建 必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，必须充分考虑：是否影响到其它重要条款，如消防（
9、）！如消防（）！对评审专家的要求 同质化的要求同质化的要求 加强相关法律法规办法指南学习；新的评审加强相关法律法规办法指南学习；新的评审方法的学习；方法的学习；把把203203个条款装进脑子里；个条款装进脑子里；正确把握标准：评审要素；正确把握标准：评审要素；统一评审标准，把握评审尺度；统一评审标准，把握评审尺度；摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。评审标准涉及的医院感染相关法律法规 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法 突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例 医疗废物管理条例医疗废物管理条例 医院感染管理办法医院感染管理办法 医院
10、感染监测规范医院感染监测规范 手术部位医院感染预防与控制技术指南手术部位医院感染预防与控制技术指南（等共（等共4个指南）个指南）医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 医院隔离技术规范医院隔离技术规范 医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 2011-2013全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 处方管理办法处方管理办法 医院消毒供应中心：医院消毒供应中心：3部分部分 追踪方
11、法学 选取下列任一点作为追踪的起点：选取下列任一点作为追踪的起点：多重耐药菌报告单多重耐药菌报告单 临床治疗性使用抗菌药物的病历临床治疗性使用抗菌药物的病历 感染管理科已确认的医院感染病例感染管理科已确认的医院感染病例 在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械械 系统追踪、个案追踪系统追踪、个案追踪 系统追踪 多重耐药菌报告单：检验科确定多耐的程序检验科确定多耐的程序 临床接到通知后一系列措施的落实情况临床接到通知后一系列措施的落实情况（多重耐药菌多重耐药菌SOPSOP）执行情况执行情况 医生：做什么？做了吗？做对了吗？医生：做什么？做了吗？做
12、对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？感染管理科的监管痕迹感染管理科的监管痕迹专职人员专职人员100%100%随访随访 药学部：抗菌药物合理运用指导药学部：抗菌药物合理运用指导 医务部：必要时组织多学科会诊医务部：必要时组织多学科会诊 连续出现连续出现3 3例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？考察多耐管理方面的多部门协作考察多耐管理方面的多部门协作机制以及控制效果机制以及控制效果 体现多层面、多维度评价医院的原则 4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架
13、构有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等 专业上包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工 信息可来自：病历、检验报告、院感日常监管等资料，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，因此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行 系统追踪 查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历历考察抗菌药物临床合理使用相关问题考察抗菌药物临床合理使用相关问题 预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用预防性使用抗菌药物：什么时候用
14、？在哪里用？用什么？用多久？多久？治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药敏调整？分级使用（敏调整？分级使用（非限制级、限制级、特殊级非限制级、限制级、特殊级）？药学）？药学部门的介入？部门的介入？重点科室前重点科室前5 5位医院感染病原微生物（访谈）位医院感染病原微生物（访谈）细菌耐药监测资料细菌耐药监测资料 细菌耐药预警机制，如何干预？效果？细菌耐药预警机制，如何干预？效果？多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？多重耐药菌感染的防控案例 案例描述：多重耐药菌感染的防控是
15、医院感染防控的重点工作，多部门共同参与的多重耐药菌管理与合作机制，对提高医疗质量、保证患者安全和抗菌药物的合理使用具有非常重要的作用 检查方法：采样地点：多重耐药菌感染的高发部门（如各类ICU）采样内容：多重耐药菌感染的监测方法、防控措施（培训、手卫生、消毒、隔离、无菌操作、物品专用）的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和改进的效果 具体方法：1.检查医院多重耐药菌感染的高发部门（如ICU），了解多重耐药菌感染的监测方法、信息的来源与及时性、资料的分析与利用、控制措施的落实等 2.检查医院感染部门的督查情况、临床的改进及改进效果等 对应评审条款：4.2.7.1 4.5.7.
16、2 4.9.1.1.1 4.15.5.2 4.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.5.3 手卫生管理案例 案例描述：手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应遵循。检查方法：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的相关人员等 采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性 具体方法：医院感染防控重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等 对应评审条款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4.1 4.20.4.1 4.20.5.1 5.5.1.4.1 5.5.3.4.1 医院感染管理知识培训管理 案例描述：落实医院感染的防控，首先应具备相应的医院感染防控知识，相关人员应知晓本部门、本岗位医院感染防控的知识与技能。检查方法：采样地点：临床、医技
