1、 医院药房调剂工作差错医院药房调剂工作差错分析与防范措施分析与防范措施 2017.07.12 药品调剂工作的重要性药品调剂工作的重要性 药品调剂工药品调剂工 作的重要性作的重要性 医疗纠纷的医疗纠纷的 原因之一原因之一 医疗服务的医疗服务的 重要环重要环节节 影响药房和影响药房和 医院形象医院形象 定定 义义 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患者用药不当。差错是不可避免的差错是不可避免的 客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。美国一个组织研究结
2、果显示美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为药房的调剂差错率一般为2%-3%，其中其中34%被护士阻止被护士阻止（0.75%），其中的其中的8%被病人阻止被病人阻止（0.06%），即便如此即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度难以预料可能发生的损害结果和严重程度难以预料。调剂差错内容调剂差错内容 零拆药品的不规范管理零拆药品的不规范管理 品种、规格、数量、剂型差错品种、规格、数量、剂型差错 医嘱差错未审出、未更改医嘱差错未审出、未更改 误发他人药品误发他人药品 用药指导错误、用法用
3、量书写用药指导错误、用法用量书写 错误用法用量签粘贴错误错误用法用量签粘贴错误 不合理处方未发现不合理处方未发现 发出过期变质药品或发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品效期内不能用完的药品 不合理处方未发现不合理处方未发现 导致差错的因素导致差错的因素 药品药品 设备设备 环境环境 药师药师 方法及管理方法及管理 药品因素药品因素 同名同名 不同剂型不同剂型 包装相似包装相似 一品多规一品多规 拆零后药品拆零后药品后不易分辨后不易分辨 药名相似药名相似 药名相似药名相似 药名相似（听似）药名相似（听似）同名不同剂型同名不同剂型 包装相似包装相似 包装相似包装相似 一品多规一品多规 拆零拆零
4、后药品后不易分辨后药品后不易分辨 设备因素设备因素 打印机故障引打印机故障引起打印字体太起打印字体太淡或模糊不清。淡或模糊不清。设备设备 收费处重新录收费处重新录入处方出错，入处方出错，后台清单、电后台清单、电脑与处方不符脑与处方不符 环境因素环境因素 相似药品放在相近处相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密场地及药架限制，药品摆放过密 开放的窗口，环境过于吵闹开放的窗口，环境过于吵闹 药师因素药师因素 药师的原因药师的原因 习惯性思维习惯性思维 注意力不集中注意力不集中 调配被打断调配被打断 情绪原因情绪原因 身体原因身体原因 审方出错误审方出错误 业务不熟练业务不熟练 责任心不强
5、责任心不强 习惯性思维习惯性思维 1 药品摆放位置干药品摆放位置干扰扰，摆放过挤或摆放过挤或者者重叠堆放重叠堆放，放放错药品位置错药品位置，或或上下层上下层、左右层左右层互错互错。2 由于发药后所剩由于发药后所剩药品和补充药品药品和补充药品时没有时没有及时及时、准准确归位确归位。3 被混放在其他药被混放在其他药品盒内品盒内，发药时发药时仅凭位置发药仅凭位置发药，没有逐支地检查没有逐支地检查。注意力不集中注意力不集中 包括生病，休包括生病，休息不好，疲劳息不好，疲劳。目前常见的。目前常见的就是疲劳。就是疲劳。处理私人事务；处理私人事务；接听电话；接听电话；处理其他工作；处理其他工作；应对病人询问
6、应对病人询问。高峰期排队引起的急躁情绪；高峰期排队引起的急躁情绪；疲劳引起的倦怠情绪；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间繁琐单调的工作引经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪；起的厌烦情绪；无理取闹病人引起愤怒情绪；无理取闹病人引起愤怒情绪；对自身工作前途的悲观情绪；对自身工作前途的悲观情绪；将个人的情绪带到工作中等将个人的情绪带到工作中等。调配调配 被打断被打断 身体原因身体原因 情绪原因情绪原因 业务技术不熟业务技术不熟 业务技术业务技术 不熟不熟 服药时服药时 间不对间不对 用药途用药途 径不清径不清 易混淆的易混淆的 药名造成药名造成 处方差错处方差错 剂量剂量 不清不清 不严格审查处方，
7、不严格审查处方，见方就发药见方就发药 处方不清晰，估计发药，处方不清晰，估计发药，最后发错药最后发错药 发药时凭经验，发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻颜色大小相似，摆放相邻 不经医生同意，不经医生同意，随意更改处方发药随意更改处方发药 把不良情绪带到工作中，把不良情绪带到工作中，发药时思想不集中发药时思想不集中 责任心不强责任心不强 方法及管理方法及管理 一人同时拿多人的药物一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿一个人的药物被多人拿 新进药品未及时通知新进药品未及时通知 退药过程中出现错误退药过程中出现错误 调剂出现调剂出现差错差错 差错预防差错预防 药师药师 设备设备 药品药品 方法
8、及管理方法及管理 调剂严格执行调剂严格执行四查十对制度；四查十对制度；情绪产生波动情绪产生波动时及时调整；时及时调整；出现差错立即出现差错立即纠正并上报纠正并上报，总结原因改进总结原因改进措施措施。时刻保时刻保有对病人用药有对病人用药安全的责任心安全的责任心 设备出现故障设备出现故障 时及时修理更时及时修理更 换，并有备用换，并有备用 设备。设备。音似形似一品音似形似一品 多规等药品分多规等药品分 开摆放并贴上开摆放并贴上 标示警示标示警示，拆拆 零药品后有单零药品后有单 独的存放地点独的存放地点 避免一人同时避免一人同时拿多人的药物拿多人的药物、一个人的药一个人的药物物被多人拿的被多人拿的现
9、象；新购药现象；新购药品及时通知；品及时通知；规范退药程序规范退药程序：加强人员培：加强人员培训学习工作训学习工作，不定期考核不定期考核 固化给药途径，杜绝严重不合理用药与用药错误 药品名称 规格 固化给药途径 凝血酶冻干粉 500iu/支 口服、外用 维生素B1针 0.1g/支 肌注 维生素B12针 0.5mg/支 肌注 黄体酮针 20mg/支 肌注 氧氟沙星滴耳液 5ml/支 滴耳 建立微信工作群 对新到药品进行拍照，将图片发到微信工作群，及时准确地提醒到每一个人。防止差错对策（一）防止差错对策（一）加强职业道德教育，增强责任感 充分认识到调剂差错给患者造成的危害 积极参加各项业务学习和培
10、训 通过各种形式的继续教育提高业务能力 增强审方水平 防止差错对策（三）防止差错对策（三）自身心理调节和自我减压 学会自我心理调节，养成乐观积极的态度 平衡和调整不良情趣，不要把负面情绪带到工作中 在工作中始终保持轻松愉快的心情 防止差错对策（四）防止差错对策（四）医院的要求和门诊量的规模增加配置药房工作人员 合理排班,避免长时间的工作带来的疲劳 组内可以安排一些适合的文体活动，创造和谐融洽 良好的工作习惯 工作台面的整洁有序不带与工作无关的物品，不谈论与工作无关的话题 正确地粘贴标签，书写的用法用量简单易懂 发药给患者时，大声地叫患者的姓名 防止差错对策（五）防止差错对策（五）以轻松愉快的心
11、情，微笑服务，也可以是 防止差错对策 防止差错对策（六）防止差错对策（六）整洁有序 杂乱无章 小小 结结 1、调剂错误直接影响患者的治疗，严重者可使患者致残、致死，导致医患矛盾的增加。2、无论取药、发药、退药任何一个环节都必须严格遵守调剂流程，最大限度地减少调剂差错的发生。有一个著名发明者德国人帕布斯有一个著名发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则关于飞行安全的法则，海恩法则指出海恩法则指出：每一起严重事故的：每一起严重事故的背后背后，必然有必然有29起轻微事故和起轻微事故和300起未遂先兆起未遂先兆（还没有发还没有发生的事情但提前就有预兆生的事情但提前就
12、有预兆）以及以及1000起事故隐患起事故隐患。法则强法则强调两点调两点:一是事故的发生是量的积累的结果一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技二是再好的技术术，再完美的规章再完美的规章，在实际操作层面在实际操作层面，也无法取代人自身也无法取代人自身的素质和责任心的素质和责任心。（海恩法则海恩法则:任何不安全事故都是可以任何不安全事故都是可以预防的预防的）可见药房的管理和工作人员的敬业可见药房的管理和工作人员的敬业、专业专业，规章制度和操作规范的制定和执行规章制度和操作规范的制定和执行，树立树立安全意识和对病人的责任感多么重要安全意识和对病人的责任感多么重要。总总 结结 总之，医院药房调剂工作医院药房调剂工作是一项专业性强，知识面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者用药安全有效。
