1、 医院获得性肺炎 定义 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎(VAP)：气管插管后4872小时发生的肺部炎症 医疗护理相关性肺炎(HCAP)：发生在以下条件下的肺炎：感染的90天内急病住院2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理 在医院或门诊定期接受血液透析 HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，是美国第二大常
2、见的院内感染。资料显示，HAP的的发生率为发生率为510例例/1,000住院患者住院患者 对机械通气患者而言，发生率可增加对机械通气患者而言，发生率可增加620倍倍。HAP 的粗的粗死亡率可能高达死亡率可能高达 30%-70%。HAP在中国总发病率约在中国总发病率约1%3%,病死率为病死率为20%50%HAP的流行病学数据的流行病学数据 American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healt
3、hcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-416 陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000,25(6):567-569 HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上。VAP在所有插管的患者中发生率可占9-27%。在ICU患者中，近90%的HAP发生于机械通气过程中。HAP的流行病学数据的流行病学数据 致病微生物的来源致病微生物的来源 （1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为
4、口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群的动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务人员的手在口咽部定植。一般情况下胃液的pH4，如长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功能下降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围环境（水、病房
5、）和医务人员的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。但这并不是HAP感染的主要途径。（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。HAP 危险因素 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性因素：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2-受体阻滞剂和制酸剂。危险因素与病原学分布的相关性 金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、
6、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌:长期住ICU、应用糖皮质激素(?)、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)。军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入因素。9 HAP/VAPHAP/VAP的主要病原学特点的主要病原学特点 HAP/VAP致病菌多样，可能为多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见 由金黄色葡萄球菌导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及ICU病房住院患者中更为常见 G-菌 G+菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 丌动杆菌属 金黄色葡萄球菌 尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1、File TM.Clinical Infec
7、tious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.HAP/VAPHAP/VAP：伴或不伴：伴或不伴MDRMDR菌感染风险的常见致病菌菌感染风险的常见致病菌 早发性HAP可能的病原体 迟发性HAP可能的病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌
8、 大肠埃希菌 肺炎克雷菌 肠杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌 MDR菌 铜绿假单胞菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 丌动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416.MDR感染的危险因素感染的危险因素 American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pn
9、eumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-416 本次感染前的本次感染前的90天内接受过抗生素治疗天内接受过抗生素治疗 本次住院本次住院5天或天或5天以上天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有有HCAP的危险因素：的危险因素：本次感染前的本次感染前的90天内住院时间天内住院时间 2天天 居住在护理院或康复机构居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析天内有长期透析 家庭伤口护理家庭伤
10、口护理 家庭成员携带有多重耐药菌家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗或采用免疫抑制治疗 HAPHAP和和/或或VAPVAP的诊断的诊断20052005美国指南美国指南 2005年美国指南对诊断HAP和/或VAP的建议 综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体 患者出现新的或进展的肺部浸润，伱以下2种以上症状：发热、白细胞增多、化脓性痰，大多数情况下可确诊 患者需行血培养 在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物 如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往72h内的抗菌治疗方案(排除化脓性细菌/军团菌所致感染)气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗
11、的参考 根据当地情况采用或丌采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养 低风险患者持续3天修订CPIS评分6分，可作为停止起始治疗的标准 CPIS：临床肺部感染评分 File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47 我国HAP标准（1 1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；（2 2）发热；发热；（3 3）肺实变体征或肺实变体征或/和湿罗音；和湿罗音；（4 4）白细胞白细胞101010109 9/L/L，或，或4410109 9
12、/L/L，伴或不伴核左移；，伴或不伴核左移；（5 5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；（6 6）起病时间、地点符合院内感染。起病时间、地点符合院内感染。以上以上1 1 4 4项任一项加第项任一项加第5 5、6 6项，并除外项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症、ARDSARDS等疾病者，等疾病者，可临床诊断可临床诊断HAPHAP 中华医学会呼吸分会中华医学会呼吸分会19991999年制定年制定 2005年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的分期的分期 早发早发性性HAP/VAP
13、晚发性晚发性HAP/VAP 住院住院4 d内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院5 d或或5 d以后发生的肺炎以后发生的肺炎 通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性构的早发性HAP患者有被患者有被MDR病原菌定植和感染的风险病原菌定植和感染的风险 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌 (MDR)总体预后好总体预后好 病死率高病死率高 American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ven
14、tilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-416 20052005-IDSA/ATSIDSA/ATS的抗菌治疗使用原则的抗菌治疗使用原则 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416 HAP、VAP和HCAP 患者感染MDR菌风险因素 过去90天里曾接受抗菌治疗 近期曾住院5天 社区或医院特定地点抗生素耐
15、药高发 HCAP患者感染MDR菌风险：过去90天里曾住院2天 在疗养院或长期护理机构居住 在家输液治疗(包括抗生素)30天之内曾慢性透析 在家进行伤口护理 免疫系统抑制疾病和/或治疗 疑似HAP、VAP或HCAP患者 迟发性(5天)或具有感染 MDR菌风险 否 针对性应用窄谱抗菌药物治疗方案 应用广谱抗菌药物治疗，以应对MDR菌 是 无MDR菌感染风险因素的早发性、各种严重程度的HAP或VAP的初始抗生素治疗 可能的病原体 推荐使用的抗生素 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷菌 肠杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌 头孢曲松
16、或 氟喹诺酮 或 厄他培南 或 氨苄西林/舒巴坦 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416.迟发性或迟发性或MDRMDR菌危险因素、各种严重程度的菌危险因素、各种严重程度的HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的初始经验性治疗的初始经验性治疗 可能的病原体 抗生素联合治疗 上表列出的病原菌和MDR菌 铜绿假单胞菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 丌动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或 抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）加上 抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）加上 利奈唑胺或万古霉素 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-416.18 针对迟发、多药耐药病原危险因素的抗菌药物剂量针对迟发、多药耐药病原危险因素的抗菌药物剂量 抗假单胞菌的头胞菌素抗假单胞菌的头胞菌素 头孢吡肟 1-2g
