1、医院获得性肺炎医院获得性肺炎 与与 超级细菌超级细菌 吴允孚 南京医科大学附属苏州医院 苏 州 市 立 医 院 自自19961996年年ATSATS（美国胸科协会）有关院内获美国胸科协会）有关院内获得性肺炎指南公布以来，已有了许多新的进展，得性肺炎指南公布以来，已有了许多新的进展，20052005年由年由ATSATS和美国感染性疾病协会和美国感染性疾病协会IDSAIDSA联合联合委员会起草，以循证医学为依据针对委员会起草，以循证医学为依据针对HAPHAP【包包括括HCAPHCAP（卫生保健相关性肺炎）和卫生保健相关性肺炎）和VAPVAP（呼吸呼吸机相关性肺炎）】的指南。主要针对机相关性肺炎）】
2、的指南。主要针对 成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调了控制引起感染的危险因素重要性。了控制引起感染的危险因素重要性。3 HAP定义 Hospital-acquired pneumonia(HAP)入院入院48 h 发生的肺炎发生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia(VAP)气管插管后气管插管后4896小时发生的肺炎小时发生的肺炎 Healthcare-associated pneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎 过去的过去的90天内住院于急性病院天内住院于急性病院2 d 居住于养
3、老院居住于养老院 过去的过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理 进行门诊血液透析进行门诊血液透析 ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 HAP流行病学 常见的医院获得性感染常见的医院获得性感染 5-10 例例/1000入院入院 6-20倍增加机械通气者倍增加机械通气者 占占ICU所有感染的所有感染的25%因此使用的抗菌药物占因此使用的抗菌药物占50%高罹患率和病死率高罹患率和病死率 归因病死率达归因病死率达33-50%常常多重感染常常多重感染 G-杆菌主要杆菌主要 对抗菌药物的耐药使治疗困难对抗菌药物的
4、耐药使治疗困难 Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36 发病机理发病机理 1.HAP病原体的来源包括，卫生保健设备，环病原体的来源包括，卫生保健设备，环境（空气，水，设备，和污染物），经常在病境（空气，水，设备，和污染物），经常在病人、医院人员或病人和其他病人之间传播人、医院人员或病人和其他病人之间传播(II)2.宿主和治疗相关的细菌定殖，例如病人基础宿主和治疗相关的细菌定殖，例如病人基础疾病的严重性，外伤，接触抗生素，其他药
5、物，疾病的严重性，外伤，接触抗生素，其他药物，和接受有创呼吸设备的检查，是和接受有创呼吸设备的检查，是HAP和和VAP重重要的发病机理要的发病机理(II)3.吸入口咽部病原体，或气囊周围含有细菌分吸入口咽部病原体，或气囊周围含有细菌分泌物，都是下呼吸道的细菌主要进入的途径泌物，都是下呼吸道的细菌主要进入的途径(II)发病机理发病机理 4.病原菌吸入或直接进入下气道，受感染的静病原菌吸入或直接进入下气道，受感染的静脉内导管引发的血源性感染，胃肠道菌群的迁脉内导管引发的血源性感染，胃肠道菌群的迁移是不常见的致病机制移是不常见的致病机制(II)5.气管导管受感染的生物膜，继发远端气道栓气管导管受感染
6、的生物膜，继发远端气道栓塞，可能是塞，可能是VAP重要的发病机理重要的发病机理(III)6.口和鼻窦可能是院内病原菌的来源，细菌在口和鼻窦可能是院内病原菌的来源，细菌在口咽部有定殖，但其作用还有争议，口咽部有定殖，但其作用还有争议，(II)7 HAP临床诊断 新出现的肺脏浸润影新出现的肺脏浸润影+新出现发热、白细胞增加或黄痰新出现发热、白细胞增加或黄痰,气管吸引物的非定量培养出病原体气管吸引物的非定量培养出病原体 缺点缺点特异性差特异性差 ATS,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Helling TS,et al.Am J Surg 1996;171
7、:570 病原学诊断标准病原学诊断标准 1、符合临床诊断标准；、符合临床诊断标准；2、经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体；、经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体；3、痰液定量培养分离到的病原菌浓度、痰液定量培养分离到的病原菌浓度106cFu/ml；4、血或胸水中分离到病原体；、血或胸水中分离到病原体；5、痰或下呼吸道采集标本中分离到通常非呼吸、痰或下呼吸道采集标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体；道定植的细菌或其他特殊病原体；中华医院管理学会医院感染管理专业中华医院管理学会医院感染管理专业 委员会制订委员会制订、由卫生部颁布的由卫生部颁布的医院感染医院感染 诊断标准诊断标准中下
8、呼吸道感染的诊断标准中下呼吸道感染的诊断标准 HAP诊断标准 临床诊断 入院入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。1、患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：a、发热。发热。b、白细胞总数和白细胞总数和(或或)嗜中性粒细胞比例增高。嗜中性粒细胞比例增高。c、X线显示肺部有关性浸润性病变。线显示肺部有关性浸润性病变。2、慢性气道疾患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症哮喘、
9、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或继发急性感染，并有病原学改变或X线胸线胸 片显示与入院时比较有明显改变或新病变。片显示与入院时比较有明显改变或新病变。HAP诊断要点 临床诊断：临床诊断：临床诊断各项指标均无特异性临床诊断各项指标均无特异性 依临床标准诊断依临床标准诊断HAP的符合率约的符合率约2/3左右左右 先前无肺部基础疾患：临床诊断指标有价值先前无肺部基础疾患：临床诊断指标有价值 有基础疾患：有基础疾患：如心衰、接受机械通气者临床诊断指标如心衰、接受机械通气者临床诊断指标 特异性低，需排除水肿、肺不张、肺栓特异性低，需排除水肿、肺不张、肺栓 塞、塞、ARDS等。等。HAP诊断要
10、点 肺组织学诊断是金标准，但执行困难。肺组织学诊断是金标准，但执行困难。HAP病原学诊断：病原学诊断：强调病原学诊断强调病原学诊断 有条件时应作病原体分型鉴定有条件时应作病原体分型鉴定 HAP:早发性/迟发性的区别 HAP患者的患者的起病时间起病时间与肺炎的常见病原与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：体和耐药性有很大关系：早发性的早发性的HAP 定义为患者入院后定义为患者入院后48小时小时-4天内发生的肺炎天内发生的肺炎 通常预后较好，感染多由通常预后较好，感染多由非耐药菌非耐药菌所引起所引起 迟发性的迟发性的HAP 定义为患者入院后定义为患者入院后5天或天或5天以上发生的肺炎天以上发生的肺
11、炎 则多由则多由耐多药的病原体耐多药的病原体引起，通常具有较高的引起，通常具有较高的病死率和致残率病死率和致残率 US-HAP Guidelines 2005 HAP Early phrase HAP Middle Phrase HAP Late Phrase S.pneumoniae H.influenzae MSSA or MRSA Enterbacteria K.pneumoniae,E.coli P.aeruginosa Acinetobacter X.maltophilia HAP days 1 3 5 10 15 20 HAPHAP、VAPVAP及及HCAPHCAP治疗的主要原则治
12、疗的主要原则 1 1 避免不治疗和不适当的治疗避免不治疗和不适当的治疗，是否得到是否得到早期早期、及时及时、合理合理、足量的治疗与其死亡率有足量的治疗与其死亡率有密切相关密切相关。2 2 了解不同医院了解不同医院、不同科室和不同时期的不同科室和不同时期的微生物分布的变化微生物分布的变化，同时利用这些资料指导当同时利用这些资料指导当地的合理抗生素治疗地的合理抗生素治疗。3 3 应根据下呼吸道标本培养结果进行正确应根据下呼吸道标本培养结果进行正确的诊断和有针对性的治疗的诊断和有针对性的治疗，并缩短疗程以避免并缩短疗程以避免过度使用抗生素过度使用抗生素。4 4 运用针对可改变的危险因素的防治策略运用
13、针对可改变的危险因素的防治策略。HAP无MDR危险因素者初始经验治疗 可能病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌 推荐抗菌药物 头孢曲松 或 左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 可能病原体 铜绿假单孢菌 ESBL(+)肺炎杆菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 治疗 抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或 抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或 哌拉西林-他唑巴
14、坦 环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷 利奈唑烷 或 万古霉素 新喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星）或新大环内酯 ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 HAP有MDR危险因素者初始经验治疗 HAP、VAP及及HCAP 出现耐多药病原体的危险因素出现耐多药病原体的危险因素 既往既往90天内曾经使用过抗菌药物天内曾经使用过抗菌药物 住院时间为住院时间为5天或更长天或更长 在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高高 存在存在HCAP相关危险因素相关危险因素 因感染在因感染在90天内加重而
15、紧急送住院，时间在两天及两天以上天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素）家庭内输液治疗（含抗生素）30天内有过持续透析天内有过持续透析 家庭外伤治疗家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染家庭成员有耐多药病原体感染 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗 ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388 难点在于难点在于MDR细菌的确定与治疗细菌的确定与治疗 2010年年,研究者发现携有一个特殊基因研究者发现携有一个特殊基因的数种细菌具有超级抗药性，可使细菌的数种细菌具有超级抗药性，可使细菌获得超级抗药性的基因
16、名为获得超级抗药性的基因名为NDM1。10月月6日报道，英国医院遭超级细菌入日报道，英国医院遭超级细菌入侵侵 10月月21日巴西大规模爆发日巴西大规模爆发KPC超级病超级病菌导致多名感染者丧生。菌导致多名感染者丧生。10月月27日中国现日中国现3宗“超级细菌”病例宗“超级细菌”病例 超级细菌超级细菌 什么是超级细菌？超级细菌超级细菌 是产是产NDM-1的耐药细菌，即的耐药细菌，即携带有携带有NDM-1基因，能够编码基因，能够编码型型新德新德里里金属金属-内酰胺酶，对绝大多数抗生素内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等等革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌造成的感染。造成的感染。超级细菌!显微镜下的“超级细菌”NDM-1 超级细菌图片 超级病菌怎样炼成？超级病菌怎样炼成？1920年年 主要链球菌。主要链球菌。1960年年 出现耐甲氧西林的金黄色葡萄球出现耐甲氧西林的金黄色葡萄球(MRSA)，MRSA取
