1、护护 理理 查查 房房 上消化道穿孔上消化道穿孔 主持人发言：主持人发言：上消化道的出血是我科常见疾病，掌握上消化道出血患者的护理尤为重要，此次查房的患者高龄，且既往病史较为复杂，具有代表性，故今天全科室老师一起来讨论此患者的护理。2 护理诊断护理诊断 3 护理措施护理措施 护理查房护理查房 1 病史汇报病史汇报 1 病史汇报病史汇报 患者患者3636床床，郑久英郑久英，女女，8080岁岁，以以“腹痛腹痛1010小时小时”为主诉入院为主诉入院。9 9月月1010日凌晨日凌晨，患者无明显诱因下出现腹痛患者无明显诱因下出现腹痛，以上腹部为主以上腹部为主，伴呕吐伴呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容呕吐物为咖
2、啡色胃内容物物，量少量少。无咳嗽咳痰无咳嗽咳痰，无畏寒发热无畏寒发热，小便正常小便正常，大便未解大便未解，精神差精神差，睡眠不佳睡眠不佳。1 病史汇报病史汇报 查体查体：T T：36.636.6，P:124P:124次次/分分，R R：2424次次/分分，BPBP：137/79137/79。腹肌紧张腹肌紧张，全腹压痛全腹压痛，上腹部明显上腹部明显，无反跳痛无反跳痛，移动性浊音阴性移动性浊音阴性，肠鸣音正常肠鸣音正常。患者有高血压患者有高血压，冠心病冠心病，脑梗塞病史约脑梗塞病史约2020年年，房颤病史房颤病史1.51.5年年，两年前因两年前因“肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞”来我院来我院治疗治疗
3、。1 病史汇报病史汇报 9.13,14:00 P：155，静推西地兰 9.10,12:31患者入院 9.10,22:05手术 9.11,10:00气管插管拔出 9.11,13:00右锁骨下深静脉穿刺 9.11,23:55发生快速性房颤 9.16,16:00 指导患者口服地高辛 9.12 17:00 BP：169/98，硝酸甘油泵入 病史演变病史演变：1 病史汇报病史汇报 9.10 22:05 全麻下行“剖腹探查+胰腺包膜切开+十二指肠穿孔修补+f腹腔置管引流术”，术后，经口气管插管24cm，使用呼吸机，留置胃管，尿管，各一根，腹腔引流管5根，皮下负压引流球一个。9.11 10:00气管插管拔出
4、，给予雾化吸入，翻身拍背。9.11 13:00行右锁骨下静脉置管，插入15cm，遵医嘱监测cvp。1 病史汇报病史汇报 9.11 23:55 患者出现快速性房颤，P：126156次/分，喘息明显，遵医嘱氨茶碱泵入，甲强龙静滴。9.12 17:00 BP：169/98，遵医嘱给予硝酸甘油。9.13 16:00 P:155次/分，遵医嘱给予西地兰。1 病史汇报病史汇报 患者痰液粘稠患者痰液粘稠，痰鸣音较重痰鸣音较重，每日给予翻身每日给予翻身拍背拍背，雾化吸入雾化吸入，必要时吸痰必要时吸痰。患者来时右侧髋骨处带入二期压疮患者来时右侧髋骨处带入二期压疮，右侧肢右侧肢体偏瘫体偏瘫，建立翻身卡建立翻身卡，
5、q2hq2h翻身翻身，给予气垫床给予气垫床，泡泡沫敷料沫敷料，等保护性措施等保护性措施。1 病史汇报病史汇报 患者现在意识清楚患者现在意识清楚，但精神较差但精神较差，生命体征平生命体征平稳稳，咳嗽咳痰无力咳嗽咳痰无力，痰液仍然粘稠痰液仍然粘稠。伤口渗出较伤口渗出较多多，渗出液为草绿色液体渗出液为草绿色液体。9.229.22，引流管缝线脱落引流管缝线脱落，管道脱出管道脱出，医生重新插入引流管医生重新插入引流管，继续引流继续引流。风险评分风险评分Y Y：1616，G G：2929，D D：9090，DVTDVT：2121，Z Z：20.20.护理诊断护理诊断 2 1.清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力
6、有关 2.皮肤完整性受损 与长期卧床有关 3.血栓形成 与长期卧床有关 4.管道滑脱 与伤口糜烂渗液较多有关 5.自理能力缺陷 与患者肢体偏瘫有关 6.潜在并发症 出血，猝死等 3 护理措施护理措施 1.清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关 一般护理：保持适宜的温湿度，病人采取半卧位，有利于呼吸和促进痰液的排出。每日两三次雾化吸入，指导患者家属翻身拍背，指导患者有效咳嗽。患者床头备负压吸引装置，及吸痰用物，密切观察患者面色和痰鸣音，必要时吸痰。3 护理措施护理措施 1.清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关 用药护理：遵医嘱应用抗生素，氨溴索，多索茶碱等止咳，祛痰的药物。记录痰液的量和性质。护理目标
7、护理目标：出院前，患者可有效排痰，保持呼吸道通畅。3 护理措施护理措施 2.皮肤完整性受损 与长期卧床有关 患者带入压疮，且压疮评分达高危，填写压疮上报表。给予悬挂防压疮标志牌，并建立翻身卡，使用R形软垫，气垫床，q2h翻身。使用软枕，软垫，保护身体长期受 压部位，如足踝等部位。移动患者时，全身托起平移，避免 拖，拉，拽的动作。3 护理措施护理措施 2.皮肤完整性受损 与长期卧床有关 每日常规床上擦浴两次，保护皮肤清洁干燥，大便后，或有皮肤污染，及时清洁；长期卧床的患者应给予主被动运动，促进血液循环。健康教育：给患者和家属讲解预防压疮的重要性，教会家属正确翻身，绕踝运动的方法，使其参与压疮预防
8、的护理活动。护理目标护理目标：出院前，没有新生压疮。3.血栓形成 与长期卧床有关 悬挂防深静脉血栓标志，班班交接，及时记录。卧位时，抬高下肢。q2h翻身，并作踝泵运动 做深呼吸，或吹气球及咳嗽动作。遵医嘱按时使用抗凝药物（低分子肝素钙）。向患者家属讲解血栓的危害，指导患者家属经常活动患者肢体，给予按摩，翻身；注意观察患者肢体水肿情况，观察血栓形成的前兆。3 护理措施护理措施 护理目标护理目标：出院前，患者未发生血栓。3 护理措施护理措施 4.管道滑脱 与伤口糜烂渗液较多有关 悬挂防管路滑脱标志，加强管理，班班交接。妥善固定，并标记各引流管，避免脱出，一旦脱出，不可自行插回。保持引流通畅，避免打
9、折，受压，指导患者家属经常挤捏，防止堵塞。保持伤口清洁，渗液较多时及时更换敷料。观察并记录引流液的色，量，性质。若引流管流出较多血性液体，应及时和医生联系。护理目标护理目标：拔管前，患者未发生管路滑脱。3 护理措施护理措施 5.自理能力缺陷 与肢体偏瘫有关 一般护理：保持适宜温湿度，每日23次口腔护理，会阴护理，进行床上擦浴，保持皮肤清洁。密切观察患者表情，了解患者的需求，及时满足其合理需求。指导患者家属进行生活护理，经常活动患者肢体，保持患者清洁舒适。护理目标护理目标：出院前，患者保持舒适。3 护理措施护理措施 6.潜在并发症 出血，猝死等 出血：监测患者生命体征，面色，尿量等，保持引流管通
10、畅，敷料清洁，及时发现出血征象。猝死：密切观察患者生命体征，及时发现不良征象，准备好抢救用物，遵医嘱及时准确用药。护理目标护理目标：出院前，患者潜在并发症未发生。3 护理措施护理措施 特殊护理措施特殊护理措施 1.呼吸机的护理 插管前，对患者，家属做好解释安慰工作，使其配合。使用呼吸机时关注患者的生命体征，皮肤黏膜，血气分析等情况，了解缺氧及CO2潴留改善情况 气道护理：呼吸机加温加湿，保系绳死结，气囊充气固定，防止管道 脱落，移位。关注气道压，痰鸣音，必要时吸痰。3 护理措施护理措施 特殊护理措施特殊护理措施 2.深静脉置管的护理 穿刺后，管道接头更换为正压接头。贴膜每周更换，污染，破损时及
11、时更换。冲管注射器采用20ml 注射器，每次冲管采用 脉冲式方法。指导患者保护管道，防止管道滑脱。3 护理措施护理措施 特殊护理措施特殊护理措施 3.用药护理：洋地黄类药物（西地兰，地高辛）西地兰静推时应缓慢给药，推注速度不宜过快，510分钟。用药前应详细询问服药史，不能和钙剂同用，用药前数患者心率60次/分才可用药。告知患者家属洋地黄类药物的注意事项及中毒反应，及时观察患者用药反应。洋地黄中毒的处理。3 护理措施护理措施 特殊护理措施特殊护理措施 3.用药护理：硝酸甘油 告知患者：口服硝酸甘油时只能舌下含服，不可吞服，服药时最好坐位或卧位，避免体位性低血压。3 护理措施护理措施 特殊护理措施特殊护理措施 3.用药护理：低分子肝素钙 一般为皮下注射，禁止肌肉注射 使用时，全程监测血小板计数，用药后观察有无出血征象，对于高血压，高龄，肝肾功能不全的患者尤其注意，一旦发现出血，立即停药。30以下，避热保存。护士长总结护士长总结 上消化道穿孔是我科常见的疾病，尤其发生在高龄，有复杂既往史的患者身上更要引起我们护理工作人员的注意，尤其要关注有无各种并发症的发生，以保证患者的治疗安全。
