1、 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 牡丹江医学院牡丹江医学院 药理药理 付惠付惠 心功能不全又称心功能不全又称充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）。）。是指是指心脏由于本身病变或因长期负担过重而造心脏由于本身病变或因长期负担过重而造成的心肌收缩无力。表现就是心脏不能射成的心肌收缩无力。表现就是心脏不能射出足量血液以满足全身组织代谢的需要。出足量血液以满足全身组织代谢的需要。CHF时：心肌收缩力时：心肌收缩力，心率心率 心脏前后负荷心脏前后负荷 心肌耗氧量心肌耗氧量 治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类 一、一、正性肌力药物
2、正性肌力药物 1 1、强心苷类：、强心苷类：2、非强心、非强心苷类：苷类：1）儿茶酚胺类：）儿茶酚胺类：多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2 2）磷酸二酯酶抑制药：米力农）磷酸二酯酶抑制药：米力农 氨力农氨力农 二、减负荷药二、减负荷药 1、利尿药：、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等氢氯噻嗪、呋塞米等 2、血管扩张药、血管扩张药：肼屈嗪、硝：肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠 哌唑嗪哌唑嗪 三、三、RAASRAAS抑制药：抑制药：1、血管紧张素、血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利等卡托普利等 2、血管紧张素、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦）受体拮抗药：氯沙坦 3、醛固酮拮抗
3、药：螺内酯、醛固酮拮抗药：螺内酯 四、四、受体阻断药受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。：美托洛尔、卡维洛尔等。五、钙拮抗药：五、钙拮抗药：氨氯地平等氨氯地平等 强心苷强心苷cardiac glycosides O O OH CH3 CH3 H O C18 H31O9 12 A C B D 17 3 3 3分子洋地黄毒糖分子洋地黄毒糖 Sugars-3 mols.of digitoxose 苷元苷元 Aglycones 不饱和内酯环不饱和内酯环 Unsaturated lactone 甾核甾核 steroid nucleus 根据作用强度、起效快慢和作用持续时间分三类：根据作用强度、起效快慢和作
4、用持续时间分三类：慢效：慢效：洋地黄毒苷洋地黄毒苷 digitoxin 中中效：效：地高辛地高辛 digoxin 速效：速效：毛花苷丙毛花苷丙 cedilanide 毒毛花苷毒毛花苷K K Strophanthin K 体内过程体内过程 1.1.吸收吸收:口服主要自胃肠道吸收口服主要自胃肠道吸收 洋地黄毒苷洋地黄毒苷:90:90-100%100%地高辛地高辛:60:60-85%85%宜口服给药宜口服给药 毛花苷丙毛花苷丙:20:20-40%40%毒毛花苷毒毛花苷K:2K:2-5%5%宜静脉给药宜静脉给药 2.分布分布:与血浆蛋白呈不同结合与血浆蛋白呈不同结合 洋地黄毒苷洋地黄毒苷:97%:97
5、%地高辛地高辛:25%:25%毛花苷丙毛花苷丙 毒毛花苷毒毛花苷K:5%K:5%3.消除消除 洋地黄毒苷洋地黄毒苷:主要在肝代谢主要在肝代谢,少量以原形经肾排泄少量以原形经肾排泄,消除缓慢消除缓慢,易蓄积。易蓄积。地高辛地高辛:在肝代谢少，大部分以原形经肾排泄在肝代谢少，大部分以原形经肾排泄 （6060-90%90%）毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛，毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛，体内消除与地高辛相似体内消除与地高辛相似 毒毛花苷毒毛花苷K K：主要以原形经肾排泄（：主要以原形经肾排泄（9090-100%100%）消除快。消除快。药理作用药理作用 1.1.正性肌力作用（
6、正性肌力作用（positive inotropic action）特点：特点：1 1）直接作用于心脏）直接作用于心脏 2 2）提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速）提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速 率，舒张期相对延长率，舒张期相对延长 3）增加衰竭心脏的心输出量增加衰竭心脏的心输出量 a.增加心肌收缩力增加心肌收缩力 b.使交感神经活性反射性降低使交感神经活性反射性降低,使强心苷使强心苷 收缩血管的作用不能发挥收缩血管的作用不能发挥 4)降低衰竭心脏的心肌耗氧量降低衰竭心脏的心肌耗氧量 心肌耗氧量取决于心肌收缩力、心肌耗氧量取决于心肌收缩力、心率、心率、心室心室 容积、心室壁肌张力容积、心室壁
7、肌张力 心衰时心衰时 心率心率 心室容积心室容积 心室壁肌张力心室壁肌张力 耗氧量耗氧量 耗氧量耗氧量 正性肌力作用机制正性肌力作用机制 心肌收缩过程由三方面的因素决定心肌收缩过程由三方面的因素决定 收缩蛋白及调节蛋白；收缩蛋白及调节蛋白；物质代谢与能量供应；物质代谢与能量供应；兴奋兴奋-收缩偶联的关键物质收缩偶联的关键物质Ca2+量。量。1)治疗量强心治疗量强心苷苷：部分抑制心肌细胞膜上：部分抑制心肌细胞膜上 Na+-K K+-ATPATP酶酶 抑制抑制NaNa+-K K+交换，使心肌交换，使心肌细胞内细胞内NaNa+通过通过NaNa CaCa2+2+双向交换机制双向交换机制 NaNa+外流
8、外流,CaCa2+2+内流内流 NaNa+内流内流,Ca,Ca2+2+外流外流 心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+此外细胞内此外细胞内Ca2+量增加，还能增强量增加，还能增强Ca2+流流,使动作使动作2相内流的相内流的Ca2+增加增加,此此Ca2+又能促又能促使肌浆网释放出使肌浆网释放出Ca2+,即“以钙释钙”的过即“以钙释钙”的过程程,促进内钙释放增加。促进内钙释放增加。2）中毒量）中毒量强心强心苷苷：重度抑制心肌细胞膜：重度抑制心肌细胞膜 上上Na+-K K+-ATPATP酶酶 使心肌细胞内使心肌细胞内 NaNa+K K+CaCa2+2+导致各种心率失常导致各种心率失常 2.减慢心率减慢
9、心率（negative chronotropic action）：间接作用间接作用 心输出量提高心输出量提高窦弓压力感受器刺激窦弓压力感受器刺激 增增 加加迷走神经活性兴奋迷走神经活性兴奋抑制窦房结抑制窦房结 降低衰竭心脏的心率。降低衰竭心脏的心率。3.3.对传导组织和对传导组织和心肌电生理特性的影响心肌电生理特性的影响 1)自律性 a.窦房结的窦房结的自律性:迷走神经兴奋迷走神经兴奋 细胞膜对细胞膜对K K的通透性的通透性 K K外流外流 最大舒张电位最大舒张电位 自律性 b.浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性:抑制抑制 NaNa+-K K+-ATPATP 酶酶 细胞内细胞内K K+最大舒张电位最
10、大舒张电位 接近阈电位接近阈电位 自律性自律性 2)2)传导性传导性 a.房室结传导房室结传导:迷走神经兴奋迷走神经兴奋 CaCa2+2+内流内流 0相除极速率相除极速率 b.b.浦氏纤维浦氏纤维传导传导:细胞内细胞内K K+c.心房心房传导传导:和迷走神经兴奋和迷走神经兴奋,促进促进K K+外流有关外流有关 3)3)有效不应期有效不应期 a.心房心房 ERPERP:和迷走神经兴奋和迷走神经兴奋,促进促进K K+外流有关外流有关 b.b.浦氏纤维浦氏纤维 ERPERP:和细胞内失和细胞内失K K+,除极发生除极发生在较小膜电位的结果在较小膜电位的结果 4.对心电图的影响对心电图的影响 治疗剂量
11、强心苷使治疗剂量强心苷使 S S-T T段下降呈钓鱼钩状段下降呈钓鱼钩状 T T波低平，继而倒置。波低平，继而倒置。P P-R R 间期间期 延长延长 P P-P P 间期间期 延长延长 Q Q-T T 间期间期 缩短。缩短。5.其它其它 1)收缩血管收缩血管外周血管阻力外周血管阻力 2)2)肾脏肾脏:有利尿作用有利尿作用 a.正性肌力作用后正性肌力作用后,肾血流量增加所致肾血流量增加所致 b.抑制肾小管抑制肾小管NaNa+-K K+-ATP ATP 酶酶 NaNa 再吸收降再吸收降低低 有关有关 3)对神经系统的作用：对神经系统的作用：中毒量中毒量 a.兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极
12、后区催吐化学感受区恶心恶心 呕吐呕吐 b.增强交感神经活性增强交感神经活性 治疗量：兴奋副交感神经中枢治疗量：兴奋副交感神经中枢 临床应用临床应用 1.CHF：1)对症治疗对症治疗 2)2)对不同原因引起的对不同原因引起的CHF疗效不同：疗效不同：1)1)最好：最好：伴有房颤和房扑或心室率快的伴有房颤和房扑或心室率快的CHFCHF；2)2)疗效较好：疗效较好：瓣膜病、风湿性心脏病（除二瓣膜病、风湿性心脏病（除二 尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大 者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血 压引起的压引起的CHFCHF
13、。3)3)疗效较差：疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤肺源性心脏病、严重心肌损伤 或活动性心肌炎患者或活动性心肌炎患者。易中毒。易中毒。4)4)疗效差：疗效差：重症贫血、重症贫血、VBVB1 1缺乏、甲亢等所致的缺乏、甲亢等所致的CHFCHF。因能量产生障碍。因能量产生障碍。5)5)无效：无效：伴有机械性阻塞的伴有机械性阻塞的CHFCHF，如：缩窄性，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等。心包炎、二尖瓣高度狭窄等。CHF基础用药：地高辛基础用药：地高辛+利尿药利尿药+ACEI 2.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常 1)1)心房纤颤心房纤颤 治疗作用在于治疗作用在于减慢心室率减慢心室率心心
14、排血量排血量 。机理机理:兴奋迷走神经或对房室结的直接作用兴奋迷走神经或对房室结的直接作用房室房室 传导传导 房室结中的隐匿性传导房室结中的隐匿性传导 心室率心室率。2)2)心房扑动心房扑动 缩短心房的缩短心房的ERPERP，使，使扑动扑动颤颤 动动 房室结中的隐匿性传导房室结中的隐匿性传导 心室率心室率。有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。3)3)阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 不为首选，现已少不为首选，现已少用。用。不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应胃肠道反应 最常见的早期中毒症状，停药最常见的早期中毒症状，停药 指征之一，注意与强心
15、苷用量不足鉴别；指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；2.C.N.S2.C.N.S反应反应 旋晕、头痛、失眠等。旋晕、头痛、失眠等。视觉视觉 障碍（色视障碍）：障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒黄视、绿视，早期中毒 症状，停药指征之一；症状，停药指征之一；3.3.心脏反应心脏反应 各种心律失常：各种心律失常：a.异位节律点自律性异位节律点自律性及迟后除极及迟后除极 轻轻:室性早搏室性早搏(是早期中毒症状是早期中毒症状 )二联律二联律 三联律三联律 重重:室性心动过速甚至室颤室性心动过速甚至室颤 b.房室传导阻滞房室传导阻滞 c.窦性心动过缓窦性心动过缓 6060次次/分以下，停药指征之一。分
16、以下，停药指征之一。中毒的预防中毒的预防 1.避免诱发中毒的因素：避免诱发中毒的因素：1)1)低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症 2)老年人、肾功不良、近期用过老年人、肾功不良、近期用过强心苷强心苷 3)3)病理状态：急性心梗、慢阻肺等病理状态：急性心梗、慢阻肺等 4)4)合并用药：合并用药：奎尼丁奎尼丁使地高辛血药浓度增加使地高辛血药浓度增加1倍，倍，维拉帕米维拉帕米使之增加使之增加70%70%；排钾利尿药排钾利尿药加重强心苷中加重强心苷中毒。毒。2.监测监测强心苷强心苷的血药浓度的血药浓度 3.警惕中毒先兆的出现和停药指征警惕中毒先兆的出现和停药指征 停药指征：停药指征：胃肠道反应、视觉障碍、胃肠道反应、视觉障碍、室性早搏室性早搏 窦性心动过缓窦性心动过缓 中毒的治疗中毒的治疗 1.停药停药 2.2.氯化钾氯化钾：快速型心律失常。与强心苷竞争：快速型心律失常。与强心苷竞争 NaNa+-K K+-ATPATP酶，减少强心苷与酶结合酶，减少强心苷与酶结合 3.抗心律失常药抗心律失常药 室性心动过速室性心动过速:苯妥英钠苯妥英钠、利多卡因利多卡因 房
