1、原发性中枢神经系统血管炎原发性中枢神经系统血管炎 Primary Primary angiitisangiitis of the CNSof the CNS，PACNSPACNS 背景背景 Cravioto和和Feigin于于1959年通过尸检首先报告，年通过尸检首先报告，当时称为肉芽肿性血管炎（当时称为肉芽肿性血管炎（granulomatous angiitis of the CNS，GACNS）。）。1983年改为孤立性中枢神经系统血管炎年改为孤立性中枢神经系统血管炎（isolated angiitis of the CNS，IACNS）。）。由于某些患者具有不同程度的颅外血管炎症，而由于
2、某些患者具有不同程度的颅外血管炎症，而IACNS定义则显局限，故定义则显局限，故Lie认为采用认为采用PACNS 更为更为合适。合适。概述概述 中枢神经系统血管炎是一组主要累及中枢神经系中枢神经系统血管炎是一组主要累及中枢神经系统血管的炎性疾病，通常被认为与机体自身免疫统血管的炎性疾病，通常被认为与机体自身免疫异常相关引发的血管壁损伤。异常相关引发的血管壁损伤。根据是否能够明确病因将中枢神经系统血管炎分根据是否能够明确病因将中枢神经系统血管炎分为原发性及继发性。为原发性及继发性。PACNS发病率较低，只占系统性血管炎的发病率较低，只占系统性血管炎的1。PACNS任何年龄均可发病，以中青年多见，
3、中位任何年龄均可发病，以中青年多见，中位发病年龄约为发病年龄约为50岁，男：女岁，男：女=2：1，儿童很少发，儿童很少发病。病。发病机制发病机制 PACNS 的病因不明，病变局限于中枢神经，其它的病因不明，病变局限于中枢神经，其它系统受累表现少有，临床少见的炎症性疾病。系统受累表现少有，临床少见的炎症性疾病。病理学改变主要是脑实质和软脑膜小动脉的非特病理学改变主要是脑实质和软脑膜小动脉的非特异性肉芽肿性炎症，大、小动脉均可累及，但主异性肉芽肿性炎症，大、小动脉均可累及，但主要影响小血管和微血管。要影响小血管和微血管。炎症可造成血管壁增厚、管腔闭塞、血栓栓塞或炎症可造成血管壁增厚、管腔闭塞、血栓
4、栓塞或坏死的管壁破裂，导致缺血性或出血性梗死。坏死的管壁破裂，导致缺血性或出血性梗死。临临 床床 表表 现现 临床表现多样，急性或隐袭发病，多为慢性病程，临床表现多样，急性或隐袭发病，多为慢性病程，缓解与复发交替。缓解与复发交替。最常见的神经系统症状为头痛（最常见的神经系统症状为头痛（50-69%），因），因弥散性皮层功能障碍所致，可缓慢进展，但起病弥散性皮层功能障碍所致，可缓慢进展，但起病速度及头痛程度不及蛛网膜下腔出血严重。速度及头痛程度不及蛛网膜下腔出血严重。其次为认知功能障碍（其次为认知功能障碍（30-71%），隐袭性进展，），隐袭性进展，少数可以表现为急性的意识水平改变甚至发生昏少数
5、可以表现为急性的意识水平改变甚至发生昏迷。迷。临临 床床 表表 现现 持续性神经缺损症状或卒中（持续性神经缺损症状或卒中（13-50%），短暂），短暂性脑缺血发作（性脑缺血发作（16-33%）。）。大血管受累所致的神经系统缺损症状如失语及视大血管受累所致的神经系统缺损症状如失语及视野缺损分别占野缺损分别占28%28%和和21%21%。癫痫（小于癫痫（小于25%25%）。）。发热，体重下降，夜间盗汗等更为少见（小于发热，体重下降，夜间盗汗等更为少见（小于20%20%）。）。将将PACNSPACNS分为四种亚型分为四种亚型 中枢神经系统肉芽肿性血管炎中枢神经系统肉芽肿性血管炎(GACNS)：为：为
6、PACNS最为严重的类型，约占最为严重的类型，约占40-20。平均发病年龄平均发病年龄57岁，主要累及小至中等大小的血岁，主要累及小至中等大小的血管，一般隐袭性起病，出现头痛、痫性发作，局管，一般隐袭性起病，出现头痛、痫性发作，局灶性或弥漫性神经功能缺损。灶性或弥漫性神经功能缺损。血管造影多正常，皮层和软脑膜活检是诊断本病血管造影多正常，皮层和软脑膜活检是诊断本病的金标准，但有大约的金标准，但有大约25病例出现假阴性结果。病例出现假阴性结果。本病主要与肉芽肿性感染，神经结节病和血管内本病主要与肉芽肿性感染，神经结节病和血管内淋巴瘤等鉴别。淋巴瘤等鉴别。将将PACNSPACNS分为四种亚型分为四
7、种亚型 中枢神经系统良性血管病中枢神经系统良性血管病(BACNS)：1993年命名，年命名，常发生于常发生于2050岁的女性，临床结局优于中枢神岁的女性，临床结局优于中枢神经系统肉芽肿性血管炎经系统肉芽肿性血管炎(GACNS)。典型临床表现为：突发性剧烈头痛，紧随其后发典型临床表现为：突发性剧烈头痛，紧随其后发生卒中生卒中(见于见于40的病例的病例)，脑脊液检查正常，脑，脑脊液检查正常，脑活检提示血管正常，血管造影显示：多血管床交活检提示血管正常，血管造影显示：多血管床交替性的扩张和狭窄。但在症状发生后替性的扩张和狭窄。但在症状发生后14周周/34个月，血管造影的异常呈可逆性变化。个月，血管造
8、影的异常呈可逆性变化。现在认为中枢神经系统良性血管病现在认为中枢神经系统良性血管病(BACNS)是血是血管痉挛，类似于管痉挛，类似于Call-Fleming综合征、产后血管综合征、产后血管病、偏头痛血管痉挛和药物诱导的“血管炎”等病、偏头痛血管痉挛和药物诱导的“血管炎”等病，所有这些疾病现在均命名为可逆性脑血管收病，所有这些疾病现在均命名为可逆性脑血管收缩综合征缩综合征(RVCS)，而非真正的血管炎，而非真正的血管炎。将将PACNSPACNS分为四种亚型分为四种亚型 非典型非典型PACNS：大多数：大多数PACNS属于这种类型，病属于这种类型，病理改变为淋巴细胞性血管炎，无肉芽肿形成。理改变为
9、淋巴细胞性血管炎，无肉芽肿形成。孤立占位病变型：约占孤立占位病变型：约占5，表现为头痛、抽搐和，表现为头痛、抽搐和局灶性神经功能缺损。影像学表现为占位病变，局灶性神经功能缺损。影像学表现为占位病变，有占位效应，水肿，注药后强化。常易误诊为肿有占位效应，水肿，注药后强化。常易误诊为肿瘤或脓肿。瘤或脓肿。PACNSPACNS的临床表现多样，缺乏特异性。的临床表现多样，缺乏特异性。血清学检查血清学检查 急性期：急性期：ESR，CRP通常不升高；升高时提示为其通常不升高；升高时提示为其它原因导致的血管炎。它原因导致的血管炎。其它检测因子：其它检测因子：ANAs，RF，anti-Ro/SSA，anti-
10、La/SSB，anti-Sm，anti-RNP，anti-dsDNA，ANCAs，C3，C4，ACL除外相关疾病。除外相关疾病。感染相关检查：除外感染相关检查：除外HIV，梅毒，分枝杆菌，真，梅毒，分枝杆菌，真菌感染及莱姆病等。菌感染及莱姆病等。PACNSPACNS的实验室检查，缺乏特异性。的实验室检查，缺乏特异性。脑脊液检查脑脊液检查 在经病理证实的在经病理证实的PACNS患者中，患者中，80-90%的患者可的患者可以有异常的表现。以有异常的表现。检查结果可能仅表现为白细胞总数或蛋白的轻中检查结果可能仅表现为白细胞总数或蛋白的轻中度升高。度升高。一些患者可出现一些患者可出现IgG合成率增加及
11、寡克隆区带阳性。合成率增加及寡克隆区带阳性。PACNSPACNS的脑脊液检查，缺乏特异性，的脑脊液检查，缺乏特异性，容易造成误导。容易造成误导。影像学检查影像学检查-核磁共振核磁共振 90100的的PACNS患者患者MRI出现异常。出现异常。因小血管受累为主，故病变形态多不表现为典型因小血管受累为主，故病变形态多不表现为典型的楔形，也不符合某一血管的典型分布区。的楔形，也不符合某一血管的典型分布区。常规常规MRI检查对病变具有较高的敏感性但缺乏特检查对病变具有较高的敏感性但缺乏特异性。异性。随访病程的发展可发现不断出现新的病灶，而以随访病程的发展可发现不断出现新的病灶，而以前的病灶可缩小或消失
12、，也可留下软化灶，病变前的病灶可缩小或消失，也可留下软化灶，病变新旧不等。新旧不等。影像学检查影像学检查-核磁共振核磁共振 主要的间接征象有：主要的间接征象有：脑血流灌注障碍；脑血流灌注障碍；脑缺血性病变；脑缺血性病变；脑出血或蛛网膜下腔出血；脑出血或蛛网膜下腔出血；血管狭窄，其原因可排除动脉粥样硬化。血管狭窄，其原因可排除动脉粥样硬化。直接征象为：直接征象为：血管壁增厚伴有强化；血管壁增厚伴有强化；多发性微动脉瘤。多发性微动脉瘤。影像学检查影像学检查-核磁共振核磁共振 病变多表现为皮层和皮层下白质大小不等的片样病变多表现为皮层和皮层下白质大小不等的片样边界模糊的病灶，可累及单侧或双侧。边界模
13、糊的病灶，可累及单侧或双侧。强化病灶的表现多样化：强化病灶的表现多样化：皮质下不规则条纹样强化；皮质下不规则条纹样强化；软脑膜强化并波及部分脑实质；软脑膜强化并波及部分脑实质；局灶性皮质带样强化；局灶性皮质带样强化；弥漫性脑实质血管强化。弥漫性脑实质血管强化。文献报道的核磁共振其他表现文献报道的核磁共振其他表现 类似脱髓鞘病变，对称性或单侧为主；注药后皮类似脱髓鞘病变，对称性或单侧为主；注药后皮层或脑实质结节样强化；层或脑实质结节样强化；表现为多发性动脉瘤，反复发生脑出血；表现为多发性动脉瘤，反复发生脑出血；表现为脑炎样病变；表现为脑炎样病变；表现为颅内占位病变；表现为颅内占位病变；表现为蛛网
14、膜下腔出血；表现为蛛网膜下腔出血；类似于脑白质营养不良症。类似于脑白质营养不良症。T2T2加权像显示双加权像显示双侧尾状该头部、侧尾状该头部、壳核、皮层下白壳核、皮层下白质病变，注药后质病变，注药后尾状核和壳核呈尾状核和壳核呈低信号而软恼低信号而软恼膜呈线样强化膜呈线样强化 T2T2加权像显示左加权像显示左侧额叶和颞叶大侧额叶和颞叶大片边界清楚的病片边界清楚的病变，注药后脑实变，注药后脑实质和皮层软脑膜质和皮层软脑膜结节样强化结节样强化 病理证实的血管病理证实的血管炎病例，反复发炎病例，反复发生颅内出血生颅内出血 血管炎表现为蛛血管炎表现为蛛网膜下腔出血网膜下腔出血 孤孤立立占占位位病病变变型
15、型 病理证实的血管炎病理证实的血管炎病例，影像学表现病例，影像学表现为脑炎样改变为脑炎样改变 弥漫性白质病弥漫性白质病变，类似与脑变，类似与脑白质营养不良白质营养不良 梯度回波系列梯度回波系列 PACNSPACNS血管壁发生肉芽肿性炎症或纤维素性坏死，血管壁发生肉芽肿性炎症或纤维素性坏死，血管易于破裂出血。血管易于破裂出血。而而PACNSPACNS较多地累及直径在较多地累及直径在200200-300300mm的血管，的血管，其破裂出血量较少，其破裂出血量较少，CTCT和常规和常规MRIMRI难以捕捉到这难以捕捉到这种斑点样出血，但是梯度回波成像序列可发现慢种斑点样出血，但是梯度回波成像序列可发
16、现慢性出血的产物性出血的产物含铁血黄素的沉积。含铁血黄素的沉积。对于广泛、且主要位于皮层一皮层下的出血，尤对于广泛、且主要位于皮层一皮层下的出血，尤其是慢性、静止性的点状出血并伴有多灶性缺血其是慢性、静止性的点状出血并伴有多灶性缺血病变的情况，应高度怀疑病变的情况，应高度怀疑PACNSPACNS的可能性。的可能性。病理证实的病理证实的PACNSPACNS，梯度回波序列显示双侧大，梯度回波序列显示双侧大脑半球多发性点状微出血。脑半球多发性点状微出血。梯度回波系列梯度回波系列 同样，梯度回波序列发现的广泛点状微出血也见同样，梯度回波序列发现的广泛点状微出血也见于其他疾病：于其他疾病：大脑淀粉样血管病大脑淀粉样血管病 多发性海绵状血管病多发性海绵状血管病 高血压小血管病高血压小血管病 长期使用抗凝抗血小板药物长期使用抗凝抗血小板药物 凝血机制障碍疾病凝血机制障碍疾病 CADASILCADASIL等。等。PWIPWI和和DWIDWI PWIPWI使用不同的参数可显示局部微循环的障碍，使用不同的参数可显示局部微循环的障碍，提示微血管病变。提示微血管病变。DWIDWI可发现早期或者较小的病灶，尤其
