1、原发性中枢神经系统血管炎原发性中枢神经系统血管炎（PRIMARY ANGIITIS OF THE CNS，PACNS）田田 青青 定义定义 PACNSPACNS是一种罕见的、严重的、局限在中枢神经系统是一种罕见的、严重的、局限在中枢神经系统（脑和脊髓）的原发性疾病，主要侵犯（脑和脊髓）的原发性疾病，主要侵犯脑脑、脑膜上脑膜上的中、小及微血管的中、小及微血管，不伴有其他系统性血管炎症。，不伴有其他系统性血管炎症。主要累及主要累及CNS中、小动脉，很少累及脊髓血管和静中、小动脉，很少累及脊髓血管和静脉系统。脉系统。Campi A et al.Am J Neuroradiol 2001 Mar;22
2、(3):577-82.病因和发病机制病因和发病机制 病因及发病机制均不清楚，病因及发病机制均不清楚，推测可能是推测可能是自身免疫自身免疫所所致。致。Rula A HA et al.Lancet Neurol 2011;10:56172.19591959年年CraviotoCravioto H H和和FeiginFeigin I I报道了第一例经报道了第一例经脑活脑活检检确诊的确诊的PACNSPACNS患者，并提出患者，并提出PACNSPACNS为一独立疾病。为一独立疾病。19881988年年CalabreseCalabrese和和MallekMallek提出了提出了PACNSPACNS的诊断标
3、准。的诊断标准。迄今为止，全世界共有约迄今为止，全世界共有约500500多例多例正式报道的正式报道的PACNSPACNS确诊病例。确诊病例。Cravioto H,Feigin I.Neurology 1959;9:599609.Calabrese LH,Mallek JA.Medicine(Baltimore)1988;67:2039.Salvarani C et al.Ann Neurol 2007;62:44251.临床表现临床表现 可发生于任何年龄，但以中青年中青年为主（50岁左右）；并以男性发病居多 可急性、慢性或隐匿性起病 临床表现多种多样，无特异性 与侵犯的部位、病变的性质和程度有
4、关 临床表现临床表现 以复杂性头痛复杂性头痛最常见最常见且多为首发症状多为首发症状,轻重不一,可自行缓解。认知损害认知损害也较为常见，且多隐匿起病。脑卒中脑卒中（梗塞和出血）、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作也较为常见。Salvarani C et al.Ann Neurol 2007;62:44251.Birnbaum J et al.Arch Neurol 2009;66:70409.Calabrese LH et al.Arthritis Rheum 1997;40:1189201.Lie JT et al.Curr Opin Rheumatol 1991;3:3645.临床表现临床表现
5、 侵犯了运动区相应部位支配区肌肉瘫痪肌肉瘫痪;病变较弥散认知能力下降认知能力下降;病变部位靠近大脑皮层癫痫癫痫;侵犯到脊髓四肢感觉、运动障碍四肢感觉、运动障碍;脑出血脑出血(脑动脉瘤破裂出血)、伴有脑膜附近出血的患者也可有蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血的表现；颅神经受损颅神经受损。Neel A et al.Clin Exp Rheumatol 2009;27(suppl 52):S95107.Younger DS.Curr Opin Neurol 2004;17:31736.实验室检查实验室检查 三大常规、血生化、血脂、血糖等三大常规、血生化、血脂、血糖等 肿瘤标志物肿瘤标志物 感染指标：感染指
6、标：TBTB-AbAb（需排除结核）、抗（需排除结核）、抗HIVHIV、抗、抗HCVHCV、梅毒抗体、钩端螺旋体抗体等为阴性。梅毒抗体、钩端螺旋体抗体等为阴性。风湿免疫自身抗体指标：阴性。风湿免疫自身抗体指标：阴性。急性时相蛋白如急性时相蛋白如ESRESR、CRPCRP一般正常，如异常则提示一般正常，如异常则提示系统性炎症性疾病可能。系统性炎症性疾病可能。CSFCSF检查检查 大多数文献报道的典型表现：无菌性脑膜炎。大多数文献报道的典型表现：无菌性脑膜炎。轻度的白细胞升高、轻度的蛋白升高，糖、氯化物正常。以及个别报道：寡克隆带阳性及IgG合成增加。Neel A et al.Clin Exp R
7、heumatol 2009;27(suppl 52):S95107 MRIMRI 以非特异性的以非特异性的白质白质T2T2-FlairFlair高信号高信号的的MRIMRI病灶常见。病灶常见。缺血梗塞灶缺血梗塞灶最为常见。一般为多发性梗死，可涉及最为常见。一般为多发性梗死，可涉及大血管及分支分布区域，或多发皮层下梗死（多见大血管及分支分布区域，或多发皮层下梗死（多见于广泛小血管受累）。于广泛小血管受累）。肿块型肿块型见于见于5%5%的的PACNSPACNS患者患者 ，轧增强轧增强的的软脑膜软脑膜见于见于8%8%的患者，的患者，颅内病灶颅内病灶轧增强见于轧增强见于1/31/3的患者。的患者。影像
8、学表现无特异性。影像学表现无特异性。5050岁女性，逐渐岁女性，逐渐进展，表现为阵发性视进展，表现为阵发性视幻觉、癫痫发作、近记幻觉、癫痫发作、近记忆力下降、共济失调、忆力下降、共济失调、言语障碍、精神行为异言语障碍、精神行为异常。常。A：07年7月 B：08年5月 C：09年10月 E、F：10年9月 Yao Xiao-Lin et al.Chin Med J 2011;124(17):2782-2785 70岁女性，有抑郁症病史，2周内快速进展的认知障碍认知障碍，MMSE评分3分。予以激素治疗，12天后，患者临床症状好转,MMSE评分14。Carolina P et al.BMJ Case
9、 Reports 2011;doi:10.1136/bcr.08.2011.4619 52岁男性，癫痫病史，右侧肢体轻瘫、失语。予以激素、环磷酰胺治疗后，复查头颅MRI好转，见D、E。Michael GH et al.J Neurol(2011)258:17141716 一例来自美国一例来自美国的的PACNS，MRI显示软脑显示软脑膜呈弥散、线膜呈弥散、线条状及结节状条状及结节状强化，且累及强化，且累及部分硬脑膜。部分硬脑膜。ARTHRITIS&RHEUMATISM 2008;58:595603 脑血管影像学（脑血管影像学（CTACTA、MRAMRA、DSADSA）主要典型表现：脑中、小动脉脑
10、中、小动脉呈多灶性、节段性狭多灶性、节段性狭窄窄，串珠样串珠样改变，一般双侧血管均受累，也可只有单支血管受累。其他表现：如一支或多支血管尖端变细合并纺锤形动脉扩张、真性微血管瘤、多发局部血管闭塞、侧支循环形成等。由于血管造影不能显示小动脉（小于500um）并非所有颅内病灶（MRI异常）的责任血管病变都能通过血管造影显示，从而出现假阴性。Kuker W et al.Neuroradiology.2007;49:47179.国内报道的一例PACNS，MRA显示：左侧大脑中动脉近端串珠样改变，并有左侧大脑后动脉节段性狭窄（箭头）。European Journal of Neurology 2009;
11、16:6369 一例来自英国的PACNS，DSA显示：大脑中动脉的狭窄 Neuroradiology(2007)49:471479 脑血管影像学（脑血管影像学（CTACTA、MRAMRA、DSADSA）虽然上述表现是虽然上述表现是PACNSPACNS的特点，但的特点，但并非特异并非特异，有很多，有很多其他疾病也可有上述表现，如：动脉粥样硬化、继其他疾病也可有上述表现，如：动脉粥样硬化、继发性炎症、血管痉挛、放射性血管病变等。发性炎症、血管痉挛、放射性血管病变等。血管造影诊断血管造影诊断PACNSPACNS的特异性只有的特异性只有30%30%。因此，仍应该认真排除其他相关疾病可能。因此，仍应该认
12、真排除其他相关疾病可能。Alhalabi M et al.Neurology 1994;44:122126.Duna GF et al.J Rheumatol 1995;22:66267.组织病理学 一例来自英国的病例，脑一例来自英国的病例，脑活检显示：动脉管壁炎症活检显示：动脉管壁炎症反应，反应，管壁内上方可见单管壁内上方可见单核细胞明显增生核细胞明显增生，管壁内管壁内下方则见肉芽肿性炎症反下方则见肉芽肿性炎症反应应 Am J Surg Pathol 2009；33:35-43 国内报道的一例PACNS，脑活检显示小动脉壁内淋巴细胞小动脉壁内淋巴细胞浸润浸润，伴局灶性纤维局灶性纤维蛋白样坏死
13、蛋白样坏死（HE染色）染色）European Journal of Neurology 2009;16:6369 脑组织活检阴性时不能完全除外脑组织活检阴性时不能完全除外PACNS。开颅活检阳性率最高，针对影像学显示病灶部位的开颅活检阳性率最高，针对影像学显示病灶部位的立体定向活检和轧增强的脑膜活检可提高阳性率。立体定向活检和轧增强的脑膜活检可提高阳性率。诊断标准 1988年由Calabrese和Mallek提出：1、原因不明的后天获得性神经病学或精神病学损害。2、脑血管造影或脑活检发现有典型CNS血管炎表现。3、排除符合上述两条的其他疾病。需同时符合上述需同时符合上述3 3条。条。并可应用于
14、儿童（18岁，但除外1个月内的婴儿）。Calabrese LH,Mallek JA.Medicine(Baltimore)1988;67:67:2039.Benseler SM.Curr Rheumatol Rep 2006;8:44249.PACNS的诊断是个的诊断是个困难，也是挑战困难，也是挑战 虽然虽然PACNS 有较明确的诊断标准，但由于其有较明确的诊断标准，但由于其临床表临床表现现及及神经影像学检查神经影像学检查的多样性、的多样性、缺乏特异性缺乏特异性，导致，导致了正确诊断了正确诊断PACNS的困难。的困难。因此，因此，PACNS的的鉴别诊断鉴别诊断尤其重要。尤其重要。应结合临床、实
15、验室检查、应结合临床、实验室检查、CSFCSF、MRIMRI、血管影像学、血管影像学、病理活检等来综合分析诊断。病理活检等来综合分析诊断。鉴别诊断 继发性中枢神经系统血管炎继发性中枢神经系统血管炎（secondary CNS vasculitis）风湿性疾病相关血管炎风湿性疾病相关血管炎（风湿热、SLE、RA、大动脉炎、结节性多动脉炎、白塞氏病、结节病、韦纳格肉芽肿、恶性萎缩性丘疹病等）。感染相关性血管炎感染相关性血管炎（HIV、梅毒、结核、钩端螺旋体、水痘带状疱疹病毒等）。药物如海洛因等各种原因所致血管炎。药物如海洛因等各种原因所致血管炎。鉴别要点鉴别要点：完善、细致的病史询问、查体及实验室
16、检查，可协助诊断、排除。水痘带状疱疹病毒（水痘带状疱疹病毒（VZVVZV）感染后血管炎）感染后血管炎 常见于老人、儿童及免疫力低下的人群 1、多见于眼部带状疱疹（眼部带状疱疹（HZOHZO）后，出现迟发性对侧偏瘫，以同侧脑血管炎所致缺血性脑血管病多见，也可有脑动脉瘤形成、破裂,蛛网膜下腔出血等。血管炎主要分布于颈内动脉（ICA）虹吸部、大脑前动脉（ACA）及中动脉（MCA）近端等大血管。脑血管造影呈节段性狭窄，组织学示肉芽肿性血管炎，血管壁有病毒颗粒。2 2、也有报道、也有报道VZVVZV相关的中小血管炎，表现为双侧多相关的中小血管炎，表现为双侧多灶性梗死，并且可在无皮疹的个例中发生。灶性梗死，并且可在无皮疹的个例中发生。因此，所有拟诊为因此，所有拟诊为PACNSPACNS的患者都应检查的患者都应检查CSFCSF中的中的VZVVZV-PCRPCR及及CSFCSF、血清的、血清的VZV VZV IgGIgG、IgMIgM。Rula A HA et al.Lancet Neurol 2011;10:56172 鉴别诊断 可逆性脑血管收缩综合征可逆性脑血管收缩综合征（reversible c
