1、原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症 张倩 发病原因 甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)有原发和继发的两种。原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺增生、腺瘤或腺癌自主性地分泌过多的PTH，不受血钙的反馈作用，使血钙持续增高所致。继发性甲状旁腺功能亢进一般因严重肾功能不全，维生素D缺乏、骨病变、胃肠道吸收不良等原因引起的低血钙所致的甲状旁腺代偿性肥大和功能亢进。发病机制 原发性甲旁亢是甲状旁腺腺瘤(85%)、增生肥大或腺癌所引起PTH分泌过多。(一)增生 增生的主要是主细胞。一般同时累及四个腺体，但四个腺体增生的程度並不相同。有的腺体可仅比正常略大，所以不能以腺体的大小判断其是否正常。有时四个
2、腺体中有一个增生特别明显，常被误诊为腺瘤 (二)腺瘤 可占腺体的全部或部分。一般仅累及一个腺体，两个腺体同时有腺瘤的极为少见。无论是增生或腺瘤都是细胞成堆排列紧密，病理切片检查有时很难区别，但腺体大小超过2cm者 腺瘤可能较大。(三)腺癌 从细胞形成上很难区别腺瘤或腺癌，遇下列情况应考虑是腺癌：腺体与周围组织粘连。有转移。切除后复 临床症状 本病起病缓慢，早期往往无症状或仅有非特异的症状，如神情萎靡、无力、食欲不振、恶心、体重减轻、四肢麻木等，大多于血钙测定时被发现。随病情发展，由于过多的PTH使骨、肾和肠的钙吸收增加，转运入血循环，因而出现高血钙、骨骼病变和肾脏病变等，可单独出现或合并存在。
3、进展缓慢，常数月或数年才引起病人的注意，往往不能叙述正确的发病时间。少数情况下，可突然发病，表现为明显的脱水和昏迷(高钙血症性甲状旁腺危象)。1.高钙血症的症状 (1)神经精神症状：反应迟钝、近期记忆力减退、性格改变、易激动、猜疑、抑郁、嗅觉失灵、听觉障碍、触觉异常、震颤、嗜睡，易误诊为老年性精神病。重症患者血钙3.25mmol/L(13mg/dl)可出现精神错乱、幻觉，甚至昏迷。(2)神经肌肉的症状：肌无力、肌萎缩，特别以近端肌肉为主，下肢先于并重于上肢，重症患者下肢沉重、步履及活动困难，但无感觉异常;舌肌可萎缩;血钙长期3mmol/L(12mg/dl)时易发生神经肌肉的病变。(3)胃肠道症
4、状：常有厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘和胃肠蠕动缓慢。由于高血钙可促使胃泌素分泌，胃酸增多，易伴发消化性溃疡，尤其是多发性溃疡，据统计约在10%以上，且用制酸剂无效。此外，由于胰蛋白酶原被激活及有胰结石，因而易并发急性及慢性复发性胰腺炎，占5%10%。临床上难治性溃疡和(或)慢性胰腺炎若伴有血钙增高，是拟诊甲旁亢的一个重要线索。2.代谢性骨病 广泛的骨矿质吸收及纤维性囊性骨炎，因此患者普遍陈诉骨痛，尤以承受压力的下肢、腰椎及足底最为常见，活动时愈益加剧;下颌骨因骨吸收可有齿槽骨疏松及下颌骨痛，也是本病常见的早期病象，易误诊为牙科疾病。3泌尿系统 长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、夜尿
5、、口渴等，还可出现肾结石与肾实质钙化。可出现反复发作的肾绞痛与血尿。高钙血症还可危害身体的其他多个系统，如心脏循环系统、神经肌肉运动系统、消化系统和中枢神经系统等。可分别表现为心律紊乱、疲惫乏力、腹胀、纳差、便秘、腹痛、精神情绪异常等。临床分型 按症状可将甲状旁腺功能亢进分为3型：(1)型：以骨病为主，血清钙平均3.3mmol/L (2)型：以肾结石为主，血清钙平均2.88mmol/L (3)型：为两者兼有。实验室检查 1.血钙增高 血中总钙的正常值为2.252.75mmol/L(911mg/dl)，几乎所有甲旁亢患者均有血钙增高 2.血磷降低 血磷的正常值为0.971.45mmol/L 3.
6、尿钙增高 我国人的尿钙正常值为5062.5mmol/24h4.尿磷增高 我国人的尿磷正常值为22.448mmol/24h 4血清PTH测定 正常范围1-10pmol/L，PTH高时注意与慢性肾衰竭作鉴定 影像学检查 1.骨吸收的X线表现 随病期长短及病情轻重有很大差异，可由轻度脱钙至骨质完全消失，骨纤维组织增加。2.肾的X线表现 肾结石有20%40%，多为双侧性。3.异位钙化 较少见，可发生于肾、滑囊、关节软骨等部位。4.定位诊断(1)颈部超声波检查(2)CT扫描等 治疗 1手术探查和治疗 手术探查时，如仅1个甲状旁腺肿大，提示为单个腺瘤，应切除肿瘤。如四个腺体均增大，提示为增生，应切除三个腺
7、体，第四个切除50%。术后一般恢复良好，但肾功能已有损害者恢复困难。少数患者术后低钙血症持续不恢复，血清磷逐渐升高，提示有永久性甲状旁腺功能减退，则需长期补充钙剂和维生素D 2西咪替丁200mg每日6次 3处理高钙危象1）大量滴注生理盐水2）呋塞米3）降钙素4）血液透析5）糖皮质激素 护理问题 1焦虑、恐惧：与病程长将要进行手术治疗有关。2 疼痛：与甲状旁腺功能亢进造成代谢性骨病以及手术创伤有关。3 自理缺陷：与代谢性骨病不能行走有关。4 知识缺乏：与缺乏疾病康复知识有关。5 营养失调：低于机体需要量，与食欲不振，低于机体需要量有关。潜在并发症：1 病理性骨折：与代谢骨病引起的骨质疏松有关。2
8、肺不张、肺炎：全麻及术后病人伤口疼痛限制病 人咳嗽和深呼吸运动使支气管黏膜分泌物在肺底部、肺泡、支气管内积聚，不能排出，堵塞支气管，造成肺不张，引起感染，导致肺炎。3 有误吸的危险：与操作不慎损伤喉返神经有关。4有窒息的危险：与术后甲状旁腺功能尚不足，甲状旁腺分泌甲状旁腺素不足或由于骨骼大量再吸收血钙使血钙突然降低，导致神经、肌肉兴奋性增高，出现手足麻木、抽搐，严重时可出现喉、气管痉挛，甚至窒息。护理措施 术前护理 1心理护理：接诊后热情介绍病室的环境、主治医生及自我介绍，消除病人的陌生感；加强与病人沟通，了解病人的动态心理变化，耐心解答病人的问题，对工作认真、负责建立良好的护患关系；讲解原发
9、性甲状旁腺功能亢进症的相关知识，手术治疗的必要性，手术前后的配合方法，消除的焦虑、恐惧心理。2 倾听病人的主诉，评估病人的疼痛程度，通过音乐疗法、读书、看报、聊天等方法分散病人的注意力以缓解疼痛。3 病人不能行走，生活不能自理，生活中应给予关 怀和照顾，协助病人入厕、擦浴、必要时备轮椅和大小便器。.4 讲解原发性甲状旁腺功能亢进症的有关知识，使病人及家属能按指导做相应训练。病人上下床、上厕所时动作轻缓并由陪护协助以预防骨折发生。5 监测血钙的变化术前病人血钙3.46-3.62mmol/l，适宜手术。6 饮食指导：原发性甲状旁腺功能亢进患者由于血浆中钙离子升高，促进小肠对钙的吸收，而使 血钙继续
10、升高，导致心搏暂停等并发症发生，因此应选择低钙食物，如鸡、鸭、萝卜、马铃薯，尽量避免食兔肉、豆、奶制品。由于血钙过高致大量钙由尿排出，患者常诉多尿、口渴，应鼓励多饮水，3000mL/24h，鼓励多喝桔汁、梅汁等酸性饮料，以防脱水致血钙增高，且酸化尿液可预防肾结石。7 训练病人在床上排大小便，以便适应手术后排便习惯的改变。9 8术前准备：手术前训练深呼吸，有效咳嗽，术前8小时禁食，术前4小时禁饮水，指导作各种检查。并指导患者做颈部过伸运动，以便手术中的姿势配合。术后护理 1 卧位：术后病人平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入肺内引起肺内感染，引起肺炎，全麻完全清醒后给予半卧位，以利于呼吸和颈部伤口引
11、流。2监测体温、脉搏、血压、呼吸，必要时行心电监测。床边备气管切开包以便必要时的气管切开。3 术后24小时应密切观察切口敷料渗出情况，保持引流通畅，预防血肿压迫，发生呼吸困难。4 观察病人有无声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳等异常情况，以判断有无喉返神经损伤。5 监测血钙的变化：术后24-48小时内血清钙会明显下降，术后血钙下降，往往表示手术成功，病变腺体已被切除，病人会感到面部、口周发麻、或 2 肢端抽搐。病人术后42小时出现面部、口周发麻监测血钙低，给予10%葡萄糖500毫升加入10%葡萄糖酸钙40毫升，使用输液泵持续24小时静脉输液。术后第12天血钙恢复正常，改为钙片口服。6 术后需让患者卧
12、床休息，护士指导其做床上运动，鼓励病人定时咳嗽、深呼吸、伤口疼痛者可适当使用止痛剂、必要时应协助患者翻身扣背排痰、大小便等，并指导建立良好的排便习惯，保持大便通畅。7 心理护理：患者对手术的期望往往会过高，而在术后因切口疼痛、低血钙症等不适对手术治疗感到失望，引起焦虑、恐惧心理，通过多交谈、关心病人，对病人进行心理疏导，劝说病人术后的不适是暂时的，会有好转的，使患者坚定信心战胜疾病。8 饮食指导：手术后因血钙降低，应给予高钙饮食，如兔肉、豆类、如乳制品。9 预防骨折：上下床、上厕所动作轻缓，不可提重物、做剧烈活动，必要时加强陪护。10 功能锻炼：手术后尽早指导和帮助病人开始活动。病人由于肌肉无力骨骼疼痛等原因而不愿活动，应耐心讲解运动的意义，鼓励病人克服困难，战胜疾病。11 出院指导：向病人宣教合理的饮食，指导摄入钙、磷比例适当的饮食，如兔肉、豆类及奶制品。坚持禁食刺激性食物，并禁食含咖啡因、酒精较高的食物，以减少咖啡因、酒精造成骨折频发增加，减少骨折，坚持适当的锻炼，使骨骼复原，肌力恢复。坚持遵医嘱服药补钙，定期门诊随访。谢谢！
