1、 原发性肺癌诊疗原发性肺癌诊疗 规范规范 肿瘤科肿瘤科 赵凌云赵凌云 2014.06.30 概述概述 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显年卫生统计年鉴显示，示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第亡率的第1位位 为规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构为规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障保障医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全，卫生部于，卫生部于2011年制定年制定了了原发性肺癌诊疗规范原发性肺
2、癌诊疗规范 诊断技术与应用诊断技术与应用 （一）高危因素（一）高危因素 重度吸烟史（重度吸烟史（400年支）年支）高危职业接触史高危职业接触史(石棉等石棉等)肺癌家族史肺癌家族史 年龄年龄45岁岁 诊断技术与应用诊断技术与应用（二）（二）临床表现临床表现 早期可无明显症状，发展到一定程度时，常出现：早期可无明显症状，发展到一定程度时，常出现：（1）刺激性干咳）刺激性干咳（2）痰中带血或血痰）痰中带血或血痰（3）胸痛）胸痛（4）发热）发热（5）气促）气促 当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其 是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状是痰中带血、刺
3、激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性加重，要高度警惕肺癌存在的可能性 诊断技术与应用诊断技术与应用 当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现：当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现：（1）侵犯）侵犯喉返神经喉返神经：声音嘶哑：声音嘶哑（2）侵犯）侵犯上腔静脉上腔静脉：上腔静脉梗阻综合征（：上腔静脉梗阻综合征（面、颈部水肿等）（3）侵犯）侵犯胸膜胸膜：胸腔积液（：胸腔积液（常为血性）；大量可致气促）；大量可致气促（4）侵犯）侵犯胸膜及胸壁胸膜及胸壁：胸痛（：胸痛（持续性，常较剧烈）（5）上叶尖部上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织（织（
4、第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等），产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢），产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，运动障碍，颈交感神经综合征颈交感神经综合征（表现为同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等）诊断技术与应用诊断技术与应用（6）近期出现头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统）近期出现头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑症状和体征应当考虑脑转移脑转移的可能的可能（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑应当考虑骨转移骨转移的可能的可能（8）右上腹痛、肝肿大、碱性
5、磷酸酶、谷草转氨酶、乳）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移肝转移的可能的可能（9）皮下转移皮下转移时可在皮下触及结节时可在皮下触及结节（10）血行转移血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状到其他器官可出现转移器官的相应症状 诊断技术与应用诊断技术与应用（三）体格检查（三）体格检查 1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征多数肺癌患者无明显相关阳性体征 2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等 3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带
6、麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能 4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能 诊断技术与应用诊断技术与应用(四四)影像检查影像检查 1.胸部胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一手段，也是术后随访的方法之一 2.胸部胸部CT检查：胸部检查：胸部CT可以进一步验证病变所在可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是是目前诊断肺癌的重要手段目前诊断肺
7、癌的重要手段。低剂量螺旋胸部。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下引导下经胸肺肿经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术技术 诊断技术与应用诊断技术与应用 3.B超检查：主要用于发现超检查：主要用于发现腹部腹部重要器官以及腹腔、腹膜重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结淋巴结的检查；对的检查；对于于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其，可鉴别其囊、实性囊、实性及及进行进行超声引导下穿刺活检超声引导下穿刺活检；
8、超声还常用于；超声还常用于胸水胸水抽取定位抽取定位 4.MRI检查：检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑脊柱、肋骨以及颅脑有无转移有无转移 5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移骨转移的的常规检查常规检查。当骨扫。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验检查验证证 6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴肺癌纵隔淋巴结转移结转移时较时较CT的敏感性、特异性高的敏感性、特异性高 诊断技术与应
9、用诊断技术与应用(五五)内窥镜检查内窥镜检查 1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用最常用的方法，包括纤支镜直视下的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检刷检、活检以及支气管以及支气管灌洗灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可联合应用可以提高检出率以提高检出率 2.经纤支镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（经纤支镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：）：TBNA有助于治疗前肺
10、癌有助于治疗前肺癌TNM分期的分期的精确精确N2分期分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应积。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应积极开展。极开展。EBUS-TBNA更能就更能就肺癌肺癌N1和和N2的精确病理诊的精确病理诊断断提供安全可靠的支持提供安全可靠的支持 诊断技术与应用诊断技术与应用 3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，分期的有效方法，是目前临床评价是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态肺癌纵隔淋巴结状态的的金标准金标准。尽管。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的能够对肺癌治疗前
11、的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值断价值 4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除胸腔镜下病灶切除，即可以明确，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和淋巴结、胸膜和
12、心包的活检心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面，为制定全面治疗方案提供可靠依据治疗方案提供可靠依据 诊断技术与应用诊断技术与应用(六六)其他检查技术其他检查技术 1.痰细胞学检查：目前诊断肺癌痰细胞学检查：目前诊断肺癌简单方便简单方便的的无创伤无创伤性诊断性诊断方法之一方法之一（连续三天)2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：）：TTNA可可在在CT或或B超引导下进行，在诊断超引导下进行，在诊断周围型肺癌周围型肺癌的敏感度和特的敏感度和特异性上均较高异性上均较高 3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，胸腔
13、穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌分期以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌分期 4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率膜活检可以提高阳性检出率 5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗期，指导
14、临床治疗 诊断技术与应用诊断技术与应用(七七)血液免疫生化检查血液免疫生化检查 1.生化检查：目前生化检查：目前无特异性血液生化检查无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、LDH、胆红素升、胆红素升高考虑肝转移的可能。高考虑肝转移的可能。2.肿瘤标志物检查：目前尚并肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺癌评估
15、的参考：癌评估的参考：（1）癌胚抗原（）癌胚抗原（CEA）：目前血清）：目前血清CEA检查主要用于检查主要用于判断肺癌预后判断肺癌预后及监测治疗过程及监测治疗过程（2）神经特异性烯醇化酶（）神经特异性烯醇化酶（NSE）：）：小细胞肺癌小细胞肺癌首选，用于小细胞首选，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测肺癌的诊断和治疗反应监测（3）细胞角蛋白片段）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对）：对肺鳞癌肺鳞癌诊断的敏感性、诊断的敏感性、特异性有一定参考意义特异性有一定参考意义（4）鳞状细胞癌抗原（）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对）：对肺鳞癌肺鳞癌疗效监测和预后判断有一疗效监测和预后判断有一定价值定价
16、值 诊断技术与应用诊断技术与应用(八八)组织学诊断组织学诊断 组织病理学诊断是组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检重复活检或或结结合影像学合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断理科医师联合会诊确认病理诊断 诊断技术与应用诊断技术与应用（九）肺癌的鉴别诊断（九）肺癌的鉴别诊断 1.良性肿瘤良性肿瘤（病变？）：常见的有常见的有肺错构瘤肺错构瘤、支气管肺囊肿支气管肺囊肿、巨大淋巨大淋巴结增生巴结增生、炎性肌母细胞瘤炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤硬化性血管瘤、结核瘤结核瘤、动静脉瘘动静脉瘘和和肺肺隔离症隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除易区别时，应当考虑手术切除 2.结核性病变：是肺部疾
