1、原发性胆汁性肝硬化 Primary biliary cirrhosis,PBC 概述 是一种成年人慢性进行性胆汁淤积性肝疾病，1857年首次由Addsion和Gull描述。以肝内进行性非化脓性小胆管破坏伴门静脉炎症和肝纤维化为特点，绝大多数PBC患者抗线粒体抗体(AMA)为阳性。最终可发展为肝硬化和肝衰竭。主要发生在40-60岁的中年女性，女性与男性之比约为9：1。不受地区和人种的限制。有家族因素，在患者的一级亲属中患病率远高于普通人群。发病机制 一种器官特异性的自身免疫性疾病。以选择性肝内胆管上皮细胞破坏和肉芽肿形成为特点。胆管上皮细胞异常表达线粒体抗原、T细胞介导的异常免疫反应、细菌和异生
2、物素有关的分子模拟和宿主自身抗原发生变化等机制可能参与其中。病理改变 典型病理表现为非化脓性胆管炎或肉芽肿性胆管炎，以小胆管破坏为主。肉眼：肝脏肿大，呈墨绿色，表面平滑或呈细颗粒状，随病情进展表现呈结节状。病理改变 镜下可分为四期：I期(胆小管炎期)：主要表现为小叶间胆管或中隔胆管的慢性非化脓性炎症，受损胆管上皮细胞皱缩出现空泡样变，其周围有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和少量嗜酸粒细胞浸润，而使汇管区扩大，在汇管区内可有淋巴滤泡形成。肝实质无明显受累，无胆汁淤积。期(胆小管增生期)：特点为小胆管不典型增生，肉芽肿形成，小叶间胆管消失，炎症从汇管区侵入肝实质，有碎硝样坏死或称界面性肝炎，可有淤胆现
3、象，以汇管区周围明显。期(纤维化期)：表现为进展性纤维化和瘢痕，相邻门静脉之间出现纤维间隔，胆汁淤积更严重。期(肝硬化期)：肝细胞呈局灶性坏死，汇管区的纤维间隔延伸、相互连接，纤维组织向小叶内伸展分割形成假小叶和大小 不等的再生结节。临床表现 多见于中年女性，40-60岁者占85%-90%。起病隐匿、缓慢。早期症状较轻，乏力和皮肤搔痒为本病最常见的首发症状。临床表现 乏力的严重程度与肝脏的病变程度不相关。搔痒常在黄疸发生前数月至2年左右出现，可以是局部性，也可以是全身性，可在夜间加剧。少数患者搔痒和黄疸同时出现，先有黄疸后出现搔痒者少见。临床表现 因长期的肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁
4、减少，影响脂肪的消化和吸收，可能脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，出现皮肤粗糙和夜盲症(维生素A缺乏)、骨软化和骨质疏松(维生素D缺乏)、出血倾向(维生素K缺乏)等。由于胆小管堵塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成黄瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致；黄瘤为黄色扁平斑块，多见于眼睑内眦附近和后发际。当肝功能衰竭时，血清脂类下降。黄瘤亦逐渐消散。临床表现 肝中度或显著肿大。常在肋下4-10cm，质硬，表面光滑，压痛不明显，脾也中度以上肿大，晚期出现腹水、门静脉高压与肝功能衰竭，病变长期发展可并发肝癌。此外，还可伴胡干燥综合征、甲状腺炎、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病的临床表现。实验室检查及辅助检查
5、 一、尿、粪检查 尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。二、肝功能试验 主要为胆汁淤积性黄疸的改变。血清胆红素一般中度增高，以直接胆红素增高为主；血清胆固醇可有增高，在肝功能衰竭时降低。实验室检查及辅助检查 碱性磷酸酶(ALP)与-谷氨酰转移酶(-GT)在黄疸及其他症状出现前多已有增高，比正常高出2-6倍，ALP、IgM和抗线粒体抗体(AMA)的检测有助于发现早期病例；血清白蛋白含量在早期无变化，晚期减少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝转氨酶可以轻度升高；凝血酶原时间延长，早期患者注射维生素K后可以恢复，晚期由于肝细胞不能利用维生素K，注射维生素K仍不能纠正。实验室检查及辅助检查
6、 三、免疫学检查 血清免疫球蛋白增加，特别是IgM；90%-95%以上的患者血清抗线粒体抗体阳性，滴度40%有诊断意义，AMA特异性可达98%，其中以M2型的特异性最好。约50%的患者抗核抗体阳性，主要是抗GP210和抗SP100阳性，具有一定特异性。实验室检查及辅助检查 四、影像学检查 B超常用于排除肝胆系统的肿瘤和结石，CT和MRI可排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤和转移性腺癌。影像学检查还可提供其他信息，PBC进展到肝硬化时，可观测到门脉高压表现，在此阶段每6个月复查超声可早期发现恶性肿瘤。ERCP检查在PBC患者常提示肝内外胆管正常。实验室检查及辅助检查 五、组织学检查 肝活检组织学检查有
7、助于明确诊断和分期，也有助于与其他疾病相日程鉴别。诊断和鉴别诊断 中年以上女性，慢性病程，有显著皮肤搔痒、黄疸、膨大，伴有胆汁淤积性黄疸的生化改变而无外胆管阻塞证据时要考虑本病。美国肝病研究协会建议的诊断标准如下：胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月。B超或胆管造影检查示胆管正常。诊断和鉴别诊断 AMA或AMA-2亚型阳性。如血清AMA/AMA-2阴性，行肝穿刺组织学检查符合PBC。鉴别诊断 首先排除肝内外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化，可采用各种影像学检查如超声、经皮肝穿刺胆管造 影、ERCP等，明确肝内外胆管有无阻塞。此外，还要和原发性硬化性胆管炎、药物性肝内胆汁淤积、肝炎后肝
8、硬化以及其他类型肝硬化等进行鉴别。治疗 本病无特效治疗，主要是对症和支持治疗。饮食以低脂肪、高热量、高蛋白为主。脂肪泻患者可补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。针对脂溶性维生素缺乏，补充维生素A、D3、K，并要注意补钙。瘙痒严重者可试用离子交换树脂-考来烯胺(消胆胺)。治疗 熊去氧胆酸(UDCA)对本病有疗效已得到肯定。该药可减少内源性胆汁酸的肝毒性，保护肝细胞膜，增加内源性胆汁酸的分泌，且可减少HLA类和类抗原分子在肝细胞膜上的异常表达，而兼有免疫调节作用。该药对部分患者能改善临床症状和实验室指标，延迟病情进展，对有效病例宜长期服用。治疗 UDCA的最适剂量尚未确定，目前多主张13-15mg/kg/d。对UDCA无效的病例可视病情试用糖皮质激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、秋水仙碱等，但这些药物疗效均未肯定。进展到肝硬化阶段则治疗同肝硬化，晚期患者施行肝移植手术，可提高存活率。预后 PBC预后差别很大，在症状患者的平均生存期为10-15年，无症状者存活时间显著长于有症状者。预后不佳的因素包括：老年、血清总胆红素浓度进行性升高、肝脏合成功能下降、组织学改变持续进展，常见的死亡原因为肝硬化晚期的并发症。肝移植可显著改善患者的生存期和生命质量。
