1、原发性高血压 中南大学第二临床学院 原发性高血压 2 学习目的 1、掌握本病的诊断、鉴别诊断和基本 治疗方法，降压药物选择原则和降压目标。2、熟悉本病的分类、分级、分期，高血压急症的诊断和治疗特点。3、了解本病的流行病学特点及一、二级预防的重要性。原发性高血压 3 高血压病高血压病（Primary Hypertension)概述 1、定义 2、高血压标准：140/90mmHg 3、流行病学特点 “三高 ”“三低”患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 残疾率高 控制率低 原发性高血压 4 危险因素(The Risk Factors）遗传因素：多基因遗传 体重因素:BMI=体重(kg)/身高(m
2、2)营养因素:高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒 吸烟 精神、心理因素 原发性高血压 5 病理生理进展病理生理进展(Pathophysiology)左室肥厚（LVH)表现形式：不对称性室间隔肥厚、对称性肥厚及扩张性肥厚 严重危害：与下列疾病强相关 脑血管疾病（CVD）冠心病（CHD）心衰（CHF）心原性猝死（SCD）原发性高血压 6 高血压与左室肥厚 血压血压 LVH 室性心律失常 收缩功能不全 舒张功能不全 EF EDV LV扩张 低心输出量 综合征 EF或 EDV或 LV大小正常 LV充盈压 肺静脉淤血 呼吸困难 原发性高血压 7 血管壁增厚、管壁厚度/管腔比值增加、血管内皮功能异常 高血压与胰
3、岛素抵抗(IR)IR发生率：50%，在整个人群占25%X综合征（代谢综合征）综合征（代谢综合征）：高血压、肥胖、高甘油三脂血症以及高胰岛素血症和糖耐量异常 原发性高血压 8 临床表现(Clinical Pictures)一般表现：以并发症为首发表现 心脏：ACF、AP、AMI（ACS）脑：脑出血、脑血栓、TIA 肾：肾功能不全 血管：主动脉夹层 其他：鼻衄、眼出血 原发性高血压 9 诊断(Diagnosis)方法 ：偶测血压 动态 血压 体格检查+必要实验室检查 原发性高血压 10 正常血压 水平分 类(WHO，1999)分类SSBP(mmHg)DBP(mmHg)理想120 80正常130 8
4、5正常高值130-139 85-89原发性高血压 11 高血压及血压水平分 类（1999）分类 SBP DBP1 级高血压140-15990-99 亚组：临界140-14990-942 级高血压160-179100-1093 级高血压180110纯收缩期14090 亚组：临界140-14990原发性高血压 12 成人（18岁）血压的分类（2003，JNC-7）血压分类血压分类 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常 120 和 80 高血压前期 120-139 或 80-89 1期高血压 140-159 或90-99 2期高血压 160 或 100 原发性高血压 13 原发性
5、高血压危险度分层（一）（1999）根据根据 血压水平 或/和心血管危险因素，靶器官损害程度疾病。原发性高血压 14 心血管危险因素（2003）主要危险因素：主要危险因素：高血压 吸烟 肥胖（BMI30）缺乏体力活动 血脂紊乱 糖尿病 微量白蛋白尿或GFR60mL/min 年龄（男性55岁女性65岁）早发心血管疾病家族史（男性55岁女性65岁）原发性高血压 15 心血管危险因素（2003）靶器官损害 心脏：左室肥厚，冠脉重建史，心绞痛或心肌梗死后，心衰 脑：中风或一过性缺血性发作 慢性肾脏疾病 外周动脉疾病 视网膜病 原发性高血压 16 原发性高血压危险度分层（二）血压水平 危险因素 靶器官损害
6、合并疾病 低危组 1级 （-）（-）中危组 1（2）1-2(2）（-）高危组 1-2 3 （-）极高危组 3或1-2 （+）原发性高血压 17 鉴别诊断(Differential Diagnosis)睡眠呼吸暂停 药物导致或药物相关 肾性：肾实质性、肾血管性 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 甲状腺或甲状旁腺疾病 原发性高血压 18 治疗(Therapy)治疗目的：降低并维持血压至正常范围 控制症状，改善生活质量 防止靶器官损害 延长患者生命，提高生存率 血压控制目标(mmHg)：HOT：SP135，DP85 我国：SP130，DP85 原发性高血压 19 非药物治疗
7、(Non-drug Therapy)（生活方式改善）低盐饮食(low salt diet)低脂、高纤维饮食(low lipid,high fiber)戒烟禁酒(quit smoking and drinking)减轻体重(weight loss)适当运动(moderate activity)原发性高血压 20 药物治疗(Drug Therapy)用药原则 个体化 依据并发症 原发性高血压 21 降压药物的选择：个体化*个体对象是否存在CVD的危险因素*是否有靶器官损害*是否合并有降压药物影响的其他疾病*药物之间的相互作用*药物是否已有减少CVD发病率及死亡率的证据及其力度（循证医学证据）*药品
8、供应、价格状况及患者的支付能力 原发性高血压 22 常用抗高血压药物(六类）药物种类 代表药物 机理 副作用 利尿剂 双氢克尿噻 不清 低钾、镁 受体阻滞剂 心得安 美多心安 降低 CO 抑制肾素释放 加重 AVB 钙阻滞剂 尼群地平维拉帕米地尔硫卓 阻滞钙内流 加重心衰 ACEI 开博通,蒙诺 悦宁定 抑制 RAS 和激肽酶II 咳嗽 ATII拮抗剂 科素亚 选择抑制 ATII与受体结合 受体阻滞剂 哌唑嗪 扩张血管 体位性低血压 原发性高血压 23 根据有无伴随情况用药 高血压并心绞痛：选用受体阻滞剂、钙拮抗剂 高血压并既往心梗：选用受体阻滞剂和ACEI，醛固酮 高血压并心衰：宜用利尿剂、
9、ACEI、ARBs 可用受体阻滞剂（心功能稳定时）高血压并妊娠：拉贝洛尔、甲基多巴、CCBs 原发性高血压 24 高血压并脑血管病：宜用钙拮抗 可用利尿剂、ACEI 高血压并肾功能不全：宜用钙拮抗剂、利尿剂 可用ACEIS，ARBs 一般不用受体阻滞剂 原发性高血压 25 高血压并糖尿病 选用ACEI或ARBs 可用钙拮抗剂，受体阻滞剂、利尿剂 高血压并高血脂症 可用钙拮抗剂、ACEI 不用受体阻滞剂、利尿剂 原发性高血压 26 常用联合用药方案 ACEI+利尿剂 ACEI+CCB ARBs+利尿剂 利尿剂+-阻滞剂 CCB +-阻滞剂 利尿剂+利尿剂 原发性高血压 27 几种特殊情况的降压治
10、疗*高血压急症 高血压合并急性左心衰高血压合并急性左心衰 脑血管意外 主动脉夹层破裂 高血压脑病 急性冠脉综合征 口服：ACEIs，CCBs 静脉用：硝普钠、硝酸甘油 原发性高血压 28 *老年高血压：多为纯收缩期高血压 用药剂量宜小，降压速度宜慢 选用药物：利尿剂，钙拮抗剂、ACEI*顽固性高血压 用药种类3种1月，血压水平仍达中重度水平 原发性高血压 29 测试题 男性，55岁，BP180/110mmHg，服降压药物后BP控制在130140/8090mmHg，心电图示LVH，眼底视网膜动脉变窄，尿蛋白微量，双肾大小对称，该例最可能的诊断是：A、高血压病（2级，高危）B、高血压病（3级，极高
11、危）C、高血压病（1级，中危+D、肾动脉狭窄 E、慢性肾小球肾炎 原发性高血压 30 2.高血压患者，心电图示左室肥厚，超声心动图示左室间隔与后壁增厚，最佳的降压药物应选择：A、钙拮抗剂 B、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）C、受体阻滞剂 D、利尿剂 E、1受体阻滞剂 原发性高血压 31 3.高血压病患者，伴发劳力性心绞痛，选择降压药物最佳方案是：A、利尿剂 B、受体阻滞剂 C、ACEI D、1受体阻滞剂 E、钙拮抗剂 原发性高血压 32 4.高血压病患者，同时伴有II型糖尿病，尿蛋白（+），最佳选择降压药物为：A、利尿剂 B、钙拮抗剂 C、ACEI D、1受体阻滞剂 E、受体阻滞剂 原发性
12、高血压 33 5.高血压病者服用降压药物治疗，降压目标是 A血压降至正常范围，即年轻者血压控制在120-130/80mmHg，老年人可降至140/90mmHg以下 B血压降至140-160/90-95mmHg CSBP控制在160mmHg，DBP控制 85mmHg D血压控制在病人可耐受的程度 E以上都不是 原发性高血压 34 病案分析 李兵，男，45岁，因间歇头昏、头痛3年就诊。家族史无特殊。体查：BP：150/100mmHg，心肺（-）。ECG：非特异性ST-T改变。UCG：升主动脉37mm，IVS12mm，LVPW13mm，左室顺应性降低。问题：1、完整的诊断是什么？2、你打算如何治疗？
