1、双相情感障碍双相情感障碍 崇皇中心卫生院崇皇中心卫生院 雷晶晶雷晶晶 一、概述一、概述 双相情感障碍是针对单相情感障碍（重性抑郁）而言。有三组症状 躁狂或轻躁狂发作，躁狂或轻躁狂发作，抑郁发作，抑郁发作，伴发的精神病性症状。伴发的精神病性症状。躁狂和抑郁反复循环或交替出现，也可混合存在，发作间歇期完全缓解。它的临床特征：它的临床特征：发病年龄轻、发病率高、复发率高、发病年龄轻、发病率高、复发率高、共病现象多、临床表现复杂、诊出率低、共病现象多、临床表现复杂、诊出率低、误诊率高、致残率高、自杀风险大、病死误诊率高、致残率高、自杀风险大、病死 率高等。率高等。本世纪初就有学者指出双相情感障碍将是2
2、1世纪一个突出的精神卫生问题和研究热点。二、关注的几个问题二、关注的几个问题 1、较高的发病率、较高的发病率 据报道其发病率为1.22.4，也有报道为0.57.5，约占人群的1.3，占所有重性心境障碍的2050。2、高复发率、高复发率 具有明显的复发性和终身患病的特点 未经治疗的病人，复发可达90 双相型的终身患病率0.31.6 3、症状多样多变、症状多样多变 抑郁症状、躁狂症状和精神病性症状复杂多变，患者可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡，不断的变化。4、高共病率、高共病率 酒精和精神活性物质所致的精神障碍的危险性增加，易与BPD合并存在，增加了自杀率。有报道40%的患者共病酒依赖。5、
3、高死亡率、高死亡率 自杀的危险性增加，其危险性高于任何其他类型的精神疾病或躯体疾病。*自杀风险及自杀致死率为一般人群的30倍 *约有1/3的患者曾尝试过自杀 *最终有1020的患者死于自杀 6、个人、家庭和社会负担增加、个人、家庭和社会负担增加 据报道1991年美国该病相关总支出达450.2亿美元。7、高致残率、高致残率 被WHO列为十大致残疾病 *患者平均减少12年的健康生命 *减少14年工作能力 *减少9年预期寿命 8、高误诊率、高误诊率 6980的BPD患者确诊前被误诊为其他精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其他情感障碍 儿童注意缺陷与多动障碍（ADHD）、品行障碍、物质滥用伴发情
4、感障碍，其中被误诊为单相抑郁者占31%。临床上有5070的单相抑郁实为双相抑郁。9、发病年龄低、发病年龄低 发病高峰在1524岁。10、低诊出率、低诊出率 易漏诊、误诊，漏误诊率达易漏诊、误诊，漏误诊率达40。*患者通常在510年后才被正确诊断，BPD首发年龄多在1520岁，而确诊时间多在2530岁，诊断延误10年左右；*患者平均发作三次，或由三名精神科医生才能明确诊断；*70的BPD患者是以抑郁为首发症状，而在重性抑郁发作的患者中，约有30实为BPD而未被诊断。11、心血管疾病和癌症的发生率增加、心血管疾病和癌症的发生率增加,其其中使心血管病患者增加中使心血管病患者增加20%。12、治疗难度
5、大。、治疗难度大。三、临床表现三、临床表现 （一）躁狂发作：典型表现为“三高症状三高症状”，即心境高涨、思维奔逸、活动增多。1、心境高涨：患者心境特别愉快，自我感觉良好，洋洋得意，兴高采烈，表情喜悦，语音高亢，自感无比快乐和幸福。患者的高涨心境具有一定感染力。2、思维奔逸：患者思维联想速度加快，思维敏捷，内容丰富多变，言语赶不上思维的速度，表现为言语增多，滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈，眉飞色舞，即使口干舌燥，声音嘶哑，还讲个不停。但内容肤浅，信口开河，意念飘忽。高傲自大，目空一切，自命不凡，盛气凌人，不可一世。自认为最伟大，能力最强，最富有。可达到夸大妄想程度，但内容不荒谬。3、活动增多：表现
6、精力旺盛，兴趣广泛，动作敏捷，活动增多，整天忙碌，爱管闲事，做事虎头蛇尾，一事无成。对自己行为无正确判断，常随心所欲，不计后果，如挥霍钱财，东西慷慨送人。注重打扮，但不得体。自认才智过人，狂妄自大，自鸣得意，指挥训斥别人，专横跋扈。好交朋友，接近异性，行为轻浮。自觉精力充沛，有使不完的劲，不知疲倦，睡眠减少。严重时，自控能力下降，举止鲁莽，冲动毁物。4、躯体症状：面色红润，两眼有神，可因过度兴奋，体力消耗，引起失水，体重下降。5、其他症状：注意力增强，但不持久，记忆力增强，自知力丧失。（二）抑郁发作：（二）抑郁发作：症状包括心境低落、思维缓慢、意志活动减退（三低症状三低症状）、认知功能损害和躯
7、体症状。1、心境低落：显著而持久的情感低落，抑郁悲观。终日忧心忡忡，郁郁寡欢，愁眉苦脸，长吁短叹，轻者闷闷不乐，兴趣减退，精力减退，心里压抑，无愉快感，高兴不起来。严重时痛不欲生，悲观绝望，度日如年，生不如死。常诉说“活着没意思”。抑郁心境有晨重夜轻的特点。抑郁心境有晨重夜轻的特点。患者自卑，自感样样不如人，将过错归于自己，自感无用、无望、无助、无能、无为、无价值。自责自罪，自己连累了家庭和社会。回忆过去，一事无成，想到未来，前途渺茫。严重时可出现罪恶妄想、疑病妄想、关系妄想、贫穷妄想、被害妄想。2、思维迟缓：思维联想缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子生了锈”，“脑子涂了浆糊”。表现语量减少
8、，语速减慢、语音低沉，对答困难。3、认知功能损害：近事记忆力下降，注意力下降，抽象思维能力下降，学习困难，思维灵活性减退等，导致社会功能障碍。4、意志活动减退：呈显著而持久的 抑制。表现行为缓慢，生活被动，身懒少动，不愿交往，常闭门独居，疏远亲友，或整日卧床，不上班，不出门，不与人交往。严重时，蓬头垢面、不修边幅不语、不动、不食，可达木僵状态。伴有焦虑时可坐立不安、搓手顿足、踱来踱去。5、躯体症状：睡眠障碍（早醒）、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛或不适、性欲减退、恶心呕吐、心慌胸闷等。有的患者抑郁症状为躯体症状所掩盖。严重者常有消极自杀观念或行为，严重者常有消极自杀观念或行
9、为，这是抑郁症最危险的症状。应提高警惕这是抑郁症最危险的症状。应提高警惕。（三）（三）精神病性症状 是双相情感障碍的伴发症状，常在病情严重时出现。躁狂发作时，患者高傲自大，自命不凡，盛气凌人，不可一世。自认为最伟大，能力最强，最富有。可达到夸大或富有妄想程度，但内容不荒谬。抑郁发作时，在悲观失望基础上出现罪恶妄想；在躯体不适基础上产生疑病观念；还可出现关系妄想、贫穷妄想、被害妄想等。也可出现幻听，常为嘲弄性、谴责性。（四）临床分型（四）临床分型 双相双相型障碍型障碍：目前或病史中有达到标准的躁狂发作或混合发作。双相双相型障碍型障碍：反复的抑郁发作及轻躁狂发作，但从无躁狂发作。混合发作混合发作：
10、躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现，通常在躁狂和抑郁快速转相时发生。环性心境障碍环性心境障碍：心境高涨与低落交替出现，但程度较轻，不符合躁狂和抑郁发作的诊断标准。（五）关于诊断（五）关于诊断 *双相情感障碍的临床症状：情感症状核心症状 精神病性症状伴发症状。*根据是躁狂发作还是轻躁狂发作将其分为：双相型 双相型 *按其临床情况准确诊断该病的两个要点：目前症状特点 既往发作情况 先看目前 1、目前为混合发作或躁狂发作、目前为混合发作或躁狂发作 无论以往是否有过情感障碍发生，也无论发生的类型为哪种，均可诊断为双相型；2、目前为轻躁狂发作、目前为轻躁狂发作 如果以往有躁狂或混合发作，诊断为双相型；如
11、果以往有抑郁发作，诊断为双相型；如果以往无情感障碍病史，诊断待定；3、目前为抑郁发作、目前为抑郁发作 以往无情感障碍病史或有抑郁发作的，均诊断为“抑郁障碍”；以往有躁狂/混合发作的，诊断为双相型；4、目前被诊断为“抑郁症”者、目前被诊断为“抑郁症”者 如果日后出现躁狂或混合发作，其诊断应改为“双相型障碍”。再看既往再看既往 具有以下病史特征的抑郁发作往往是双具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁。相抑郁。（1）有抗抑郁剂所致躁狂史。其转躁率型高于型，双相高于单相。目前大多数学者认为，单相患者在抗抑郁治疗中出现转相，应视为双相。（2）有双相障碍家族史，特别是躁狂发作家族史，是双相抑郁的重要因素
12、。对双相障碍诊断特异性达98。（3）患者病前主要的情绪与行为类型。情感旺盛气质、心境恶劣气质、环性情感气质和易于激惹气质，与心境障碍关系最密切。有学者强调，应特别重视病前具有应特别重视病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者情感旺盛或循环气质的抑郁患者；易于自然转躁或抗抑郁剂治疗后转躁的抑郁发作，应视为双相抑郁。（4）特殊时期发生的抑郁 与月经有关的抑郁、产后抑郁、季节性抑郁。（5）具有特殊素质的抑郁 指在人格障碍或人格偏离正常的情况下发生的抑郁，更有可能转向躁狂。边缘性人格障碍、环性人格障碍、抑郁性人格障碍、精力过盛型人格特征。其中边缘性人格障碍者中有44曾患有BP型或BP型障碍。六、关于治疗六
13、、关于治疗 1、治疗目标：、治疗目标：快速控制急性期症状，使疾病完全缓解；预防复发和自杀，消除残留症状；改善社会功能；提高生活质量。2、治疗原则：、治疗原则：综合治疗的原则，长期治疗的原则。综合治疗综合治疗 包括精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗（包括家庭治疗）和危机干预等。长期治疗长期治疗 由于BPD的终生性、循环性和反复性特点，常呈慢性病程，应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。(1)急性期治疗：目的：控制症状 缩短病程 注意：治疗充分 完全缓解 避免复燃恶化 时间：68周（难治性病例除外）（2）巩固期治疗：目的：防止复燃 促使社会功能恢复 注意：药物剂量与急性期相同 时间：抑郁发作46月
14、 躁狂或混合发作23月 如无复燃可转入维持期治疗 （3）维持期治疗 目的：防止复发 维持良好社会功能 提高 生活质量 注意：密切观察调整药物剂量 非情绪稳定剂 逐渐减量或停用 情绪稳定剂 使用接近治疗量 时间：因人而异 至少23年 逐渐停药 如病情复发恢复原始治疗 维持期需 要更长 （4）躁狂/混合发作：轻度：单药治疗 锂盐、丙戊酸钠、抗精神病药 重度：联合用药 锂盐或丙戊酸钠抗精神病药；锂盐丙戊酸钠 推荐使用非典型抗精神病药 （5）抑郁发作：轻度：单药治疗 锂盐或拉莫三嗪 重度：联合用药 锂盐抗抑郁药；锂盐拉莫三嗪抗抑郁药 伴精神病性症状：联合用抗精神病药 不推荐单一使用抗抑郁药，慎用三环类
15、抗抑郁药 有生命危险，严重拒食、自杀企图：ECT 七、药物的评价七、药物的评价 1、心境稳定剂：、心境稳定剂：对于BPD的治疗，无论何种类型，均应无论何种类型，均应将它作为基础药物治疗将它作为基础药物治疗。这是由于其特点所决定的，对心境的两极有双向调节作用。对躁狂和抑郁发作均有治疗作用；不会引起躁狂和抑郁的转相；防止频繁发作；降低复发率和自杀率；快速起效；维持治疗可预防复发，不恶化症状，不加剧发作频率；可单一用药或联合用药、可用于相似的情况；少有临床上相关的副反应，不会产生如治疗导致的抑郁、循环相的加速、功能的损害、过度的体重增加等。心境稳定剂包括：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。2、
16、目前心境稳定剂应用中存在的问题 没有把心境稳定剂作为基础性治疗药物，仍停滞在只单一用抗抑郁剂治疗双相抑郁，只单一用神经阻滞剂特别是传统的抗精神病药，治疗躁狂的水平上。因此产生的不良后果是：导致临床相转相；诱导快速循环发作；频繁转相或快速循环持续存在使疾病变成难治，自杀率升高，社会功能受损加重，医疗资源消耗明显增大。3、抗抑郁剂：、抗抑郁剂：一致的观点认为，以抗抑郁剂为主要手段治疗双相抑郁利少弊多。抗抑郁剂用于治疗双相抑郁的指征：过去以抑郁发作为主要临床相；抑郁发作持续时间较长（如超过1个月）；急性抑郁发作，病情十分严重或有严重自杀倾向者；非快速循环发作或混合发作患者等。注意事项 一般不主张单一用药，通常需在充需在充分使用心境稳定剂的基础上使用；分使用心境稳定剂的基础上使用；使用抗抑郁剂需要十分谨慎，并避避免选择环类抗抑郁剂免选择环类抗抑郁剂，而以安非他酮、SSRI为宜；病情转躁应立即停用抗抑郁剂；抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂，维持治疗只能用于那些停药就复发的病人，后者在双相病人中约占1520。4、抗精神病药：、抗精神病药：研究显示第二代抗精神病药对双相抑郁具有良好效果。一般来说，患
