1、第二军医大学第二附属医院第二军医大学第二附属医院 庄建华庄建华 眩晕患者的问诊和体格检查眩晕患者的问诊和体格检查 眩晕是临床最常见的症状之一眩晕是临床最常见的症状之一 Smith 报道占门诊常见症状之第报道占门诊常见症状之第3位；位；Brown 报道占第报道占第2位；位；Anderson 老年人老年人50-60%有眩晕症状有眩晕症状，眩晕眩晕占老年门诊的占老年门诊的81-91%眩眩 晕晕 诊诊 治治 的的 现现 状状-国外国外 When a patient states“I am dizzy”，most doctors feel somewhat uneasy，forseeing length
2、y investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.Thomas Lempert 眩眩 晕晕 诊诊 治治 的的 现现 状状-国内国内 教科书教科书中未介绍最常见的眩晕疾病中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV）脑脑供血不足、颈性眩晕供血不足、颈性眩晕诊断泛滥诊断泛滥 过分过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复 眩晕诊治专家共识眩晕诊治专家共识中华神经科中华神经科杂志杂志 20102010；4343（5 5）：）：369369 诊诊 断断 眩眩 晕晕 -病史最重病史最重 要要
3、The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.（symptom）问问 诊诊 内内 容容 -六六 问问 1.1.性性 质质 ：眩晕？还是头晕？或不平衡：眩晕？还是头晕？或不平衡？2.2.持续时间：持续时间：秒？分钟？小时？天？秒？分钟？小时？天？3.3.诱发因素：诱发因素：体位改变？压力变化？体位改变？压力变化？4.4.发作次数：发作次数：首次或反复发作？首次或反复发作？5.5.伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？6.6.既既 往往 史史
4、 ：耳疾、高血压、糖尿病：耳疾、高血压、糖尿病、偏头痛史、感染史、服药史等偏头痛史、感染史、服药史等 持持 续续 时时 间间 最最 重重 要要 数秒：数秒：BPPV、外淋巴瘘、外淋巴瘘、SSCD 数分钟：后循环缺血数分钟：后循环缺血PCI（TIA）数十分钟数十分钟-数小时：数小时：Meniere 病病（MD）数天数天-数周：前庭神经炎数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、迷路炎、PCI（梗死）（梗死）/后循环出血、后循环出血、MS、突聋伴眩晕突聋伴眩晕 偏头痛性眩晕（可变：数秒偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）天）持续性：头昏（非眩晕）持续性：头昏（非眩晕）Vestibular Paroxysmia
5、其其 次次 为为 诱诱 发发 因因 素素 无明显诱因：前庭神经炎、无明显诱因：前庭神经炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变头位改变 (重力方向重力方向)：BPPV 转头：前庭阵发症（非颈性）转头：前庭阵发症（非颈性）咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性特定场合、应激：精神源性(phobic postural vertigo)激素改变等：偏头痛性眩晕激素改变等：偏头痛性眩晕 发发 作作 次次 数数 的的 意意 义义 反复发作：反复发作：BPPV、前庭阵发症前庭阵发
6、症(VP)MD、偏头痛性眩晕、偏头痛性眩晕(MV)首次发作首次发作 （呈持续性）：（呈持续性）：前庭神经炎前庭神经炎 (VN)后循环卒中后循环卒中 (PCI)与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联 前庭传入前庭传入 视觉传入视觉传入 深感觉传入深感觉传入 前庭眼反射前庭眼反射 眼球运动眼球运动 眼眼 震震 前庭前庭脊髓脊髓 内内外侧束外侧束 前庭网状支前庭网状支 四肢躯干四肢躯干颈肌张力颈肌张力 倾倒斜颈倾倒斜颈 自主神经自主神经 恶心呕吐恶心呕吐 前前 庭庭 中中 枢枢 病病 因因 临床表现临床表现 前庭小脑前庭小脑 眩眩 晕晕 病病 人人 的的 体体 格格
7、 检检 查：查：sign 姿势步态姿势步态 前庭脊髓反射前庭脊髓反射 直线行走直线行走 Romberg Tandem Romberg 星迹步态试验或原地踏步试验星迹步态试验或原地踏步试验 (Fukuda)自发性眼震自发性眼震 诱发性眼震诱发性眼震 头头位和眼位位和眼位 前庭眼反射前庭眼反射 和视动反射和视动反射 姿姿 势势 步步 态态 :直直 线线 行行 走走 在限定宽度内行在限定宽度内行走更易发现异常走更易发现异常 同时注意转身同时注意转身 姿势步态姿势步态 Romberg Tandem R Fukuda 自发性眼震：中枢自发性眼震：中枢 垂直向下性眼震垂直向下性眼震 垂直向上性眼震垂直向上
8、性眼震 自发性眼震：中枢自发性眼震：中枢 周期性眼震周期性眼震 See-saw nystagmus 固固视抑制视抑制 固视抑制成功固视抑制成功 固视抑制失败固视抑制失败 最好在暗室中检查：消除光线下固视影响最好在暗室中检查：消除光线下固视影响 诱发性眼震诱发性眼震 Dix-Hallpike test：PC-BPPV 诱发性眼震诱发性眼震 Dix-Hallpike test：AC-BPPV 诱发性眼震：诱发性眼震：HC-BPPV Supine roll test:水平向地性眼震水平向地性眼震 诱发性诱发性眼震眼震：HC-BPPV Supine roll test:水平离地水平离地性性眼震眼震 H
9、ead impulse test ：外周：外周 正正 常常 异异 常常 Head impulse test：双侧阳性：双侧阳性 Head shaking test:外周外周/中枢中枢 摇头后眼震向右摇头后眼震向右 外外周：麻痹型周：麻痹型 增强型增强型 混合型混合型 摇头后眼震向下摇头后眼震向下 中枢中枢：perverted Head shaking test:外周外周/中枢中枢 其他诱发性眼震其他诱发性眼震 Tullio、Valsalva、vibration Valsalva诱发：两种诱发：两种 改变凝视方向改变凝视方向 外周：亚历山大定律外周：亚历山大定律 异异 常常 ：中：中 枢枢 眼震
10、方向改变眼震方向改变 眼震方向不变眼震方向不变 改变凝视方向改变凝视方向 眼震方向、类型改变眼震方向、类型改变 分离性眼震分离性眼震 改变凝视方向改变凝视方向 会聚正常会聚正常 双侧核间性麻痹双侧核间性麻痹 长时间凝视：反跳性眼震长时间凝视：反跳性眼震 扫扫 视视 正正 常常 异异 常常 ：中中 枢枢 平滑追踪平滑追踪 正正 常常 异异 常：中常：中 枢枢 VOR抑制失败抑制失败 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 交叉感觉障碍交叉感觉障碍 言语含糊、吞咽困难言语含糊、吞咽困难 共济失调共济失调 Horners 征征 OTR-占占1/3？OTR:ocular tilt reaction Side
11、-eye animal coronal-eye animal 头位和眼位头位和眼位 眼偏斜反应眼偏斜反应（Ocular Tilt Reaction;OTR）反向偏斜反向偏斜 头头 斜斜 眼球共轭扭转眼球共轭扭转 主观垂直视觉偏差主观垂直视觉偏差 三联征三联征 交替遮盖试验检查反向偏斜交替遮盖试验检查反向偏斜 Head tilt 方向：方向：桥桥脑至中脑脑至中脑 头偏向对侧头偏向对侧 桥脑以下桥脑以下 头偏向同侧头偏向同侧 OTR仅代表椭圆囊通路受损仅代表椭圆囊通路受损 前前 庭庭 神神 经经 传传 入入 通通 路路 周围周围 中枢中枢 教科书周围、中枢性眩晕区别教科书周围、中枢性眩晕区别 周围
12、周围 中枢中枢 眩晕程度眩晕程度 重重 轻轻 平衡障碍平衡障碍 轻轻 重重 恶心呕吐恶心呕吐 重重 轻轻 持续时间持续时间 短短 长长 耳鸣耳聋耳鸣耳聋 常有常有 常无常无 根据眼震也可区分周围、中枢眩晕根据眼震也可区分周围、中枢眩晕 周周 围围 中中 枢枢 自发眼震类型自发眼震类型 水平略扭转水平略扭转 常无垂直常无垂直 纯水平纯水平 垂直垂直 固固 视视 抑制抑制 不抑制不抑制 改变凝视方向改变凝视方向 扫扫 视视 平滑追踪平滑追踪 摇头试验摇头试验 VOR抑制抑制 不变不变 正常正常 平滑平滑 水平水平 抑制抑制 可变可变 慢慢/欠冲欠冲/过冲过冲 顿挫顿挫 反向反向 失败失败 甩头试验
13、甩头试验 扫视扫视 无扫视无扫视 HINTS:Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew 早期体格检查的阳性率高于早期体格检查的阳性率高于MRIMRI弥散弥散 联合检查提高阳性率联合检查提高阳性率 HINTS HINTS:Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew 甩头正常：中枢或前庭功能基本正常甩头正常：中枢或前庭功能基本正常 甩甩头异常：大部分周围，小部分中枢头异常：大部分周围，小部分中枢 HINTS HINTS:Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew 方向改变：中枢损害方向改变：中枢损害 类型改变：中
14、枢损害类型改变：中枢损害 Skew deviation 出现反向偏斜仅代表椭圆囊通路受损出现反向偏斜仅代表椭圆囊通路受损 HINTS HINTS:Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew HINTS HINTS对卒中敏感性对卒中敏感性100%，特异性，特异性95%，反向偏斜敏，反向偏斜敏感性感性17%，主要与脑干损害相关，主要与脑干损害相关，3个外侧桥脑病变者甩个外侧桥脑病变者甩头试验阳性提示外周，反向偏斜可纠正这种判断错误。头试验阳性提示外周，反向偏斜可纠正这种判断错误。结论：结论：AVS中反向偏斜可以判断脑干受累，可以在甩中反向偏斜可以判断脑干受累，可以在甩头
15、试头试验验异常错误提示异常错误提示外周外周损害时明确卒中。损害时明确卒中。其他体格检查其他体格检查 过度换气试验过度换气试验 30秒：精神源性头晕（秒：精神源性头晕（PPV）3分钟：分钟：VP、听神经瘤、多发硬化、听神经瘤、多发硬化 耳科检查耳科检查 外耳、鼓膜、外耳、鼓膜、Weber、Rinne 立卧立卧位血压位血压 收缩压相差大于收缩压相差大于 20mmHg 舒张压相差大于舒张压相差大于 10mmHg 心率增快大于心率增快大于 30次次/分钟分钟 问诊问诊 +体检体检 =S+S Symptom 持续时间持续时间 诱发方式诱发方式 反复反复/首次发作首次发作 Sign 前庭脊髓反射前庭脊髓反射 前庭眼反射前庭眼反射 视动反射视动反射 关注眩晕关注眩晕-从眼睛开始从眼睛开始 眼睛是眩晕的窗户！眼睛是眩晕的窗户！
