1、病例讨论病例讨论 常德市第一人民医院 儿科 病例特点 患儿5岁10月女性 主因精神运动发育迟滞5+年，倒退3月入院 出生后即出现智力运动发育落后，抬头、走路及说话均落后于正常同龄儿，2岁半时独走，但步态不稳，足尖着地。病例特点 3月前患儿出现行走减少，进行性加重，后渐出现站立不能，独坐不稳，伴语言倒退，说话不能成句，含糊不清，伴进食及饮水呛咳，小便失禁。无抽搐发作，无发热咳嗽等感染征象。既往5岁6月时有头部撞击史，无其他特殊病史，家族史无特殊 病例特点 体查：T36.5，HR100次/分，R25次/分，WT14.7kg，神清，精神反应尚可，可听懂指令，消瘦，特殊面容，额头高，眼距宽，朝天鼻，无
2、通贯掌，咽反射减弱，双上肢肌力粗测4级，双下肢肌力粗测3级，四肢肌张力高，双下肢为甚，双侧膝反射对称亢进，双侧踝阵挛（+），双侧巴氏征（+），脑膜刺激征（-），共济运动检查不能合作。病例特点 辅助检查：（2012年 外院）头部MRI平扫未见明显异常，智力测定相当于1岁7月幼儿水平 入院后检查：肌电图：左侧正中神经感觉传导未引出，其余神经波幅，传导速度未见明显异常 病例特点 视听诱发电位：双侧听通路损伤，视觉诱发电位正常 眼底检查：视网膜色素变性 脑电图：不正常，右侧颞顶区棘波、棘慢波发放 MRI：颅内广泛多发对称性异常信号灶，白质内脱髓鞘病变累及皮质脊髓束全程，从辐射冠开始至内囊后肢至脑桥、延
3、髓。颈髓MRI（-）诊断分析 出生后即有运动智力发育落后 3月前出现运动倒退 查体特殊面容，球麻痹，痉挛性瘫痪 无家族史 否认近期感染史 先 天 性 代 谢 病 诊断分析 头部MRI提示脱髓鞘 先天代谢病 无肝脾肿大 脑白质营养不良 无肾上腺皮质功能损害 MLD、GLD 球形细胞脑白质营养不良（GLD）常染色体隐性遗传病 由溶酶体酶-半乳糖脑苷酯酶基因缺陷引起，导致中枢神经系统髓鞘形成障碍 髓鞘形成细胞少突胶质细胞凋亡，巨噬细胞吞噬过量的半乳糖鞘氨醇而形成球样外观 临床上绝大多数从婴儿或儿童期起病，可分为早发型，晚发型和成人型 球形细胞脑白质营养不良 晚发型起病年龄15月-10岁不等，约占kr
4、abbe病的10%-15%，病情进展缓慢，临床表现为痉挛性轻瘫、偏瘫、延髓麻痹，视力障碍，约20%患者合并周围神经病变，癫痫发作不多见 头颅MRI可见病灶比较局限，多为胼胝体、顶枕叶白质病变，多无小脑白质受累 基因检测为krabbe病的确诊依据 异染性脑白质营养不良（MLD）又称为脑硫脂沉积病，是常染色体隐性遗传所致的髓磷脂代谢缺陷病 按起病年龄及临床征象可分为晚期婴儿型，晚发型（青少年型和成人型）晚发型起病年龄自3-10岁至青春期、甚至成人期不等，临床表现不一。起病时以进行性行走困难为主，伴有锥体束征和腱反射减退，神经传导率降低等外周神经受累表现 异染性脑白质营养不良 头颅MRI表现为脑室周
5、围及皮质下白质广泛对称性改变，通常自双侧额叶向后发展，病灶无强化 自发病起患儿 脑脊液中蛋白含量即可出现明显升高 本病的确诊依据是芳基硫酸酯酶A（ASA）活力检测 其他先天性代谢病 （ALD、Leigh综合征等）鉴别诊断 神经系统自身 免疫性疾病 X-性联肾上腺脑白质营养不良 以进行性中枢神经系统脱髓鞘和肾上腺功能不全为特征 发病率为1/20 000男性婴儿 大多数ALD病人有肾上腺功能不全的临床表现和实验室依据 50%以上男性病人为脑型ALD，多数发病于3-10岁（平均8岁），病程早期表现为精神活动缓慢，言语困难，年长病人可有脑顶叶或额叶功能障碍 X-性联肾上腺脑白质营养不良 偏盲和进行性视
6、力障碍常见并可为首发症状，其次为视神经萎缩，中枢性听力丧失亦较常见 头颅MRI检查多表现为对称性、位于双侧顶枕区白质长T1、T2信号，周边呈指状，胼胝体压部早期受累，呈“蝶翼状”，为ALD特有，其他脑白质病少见。确诊有赖于测定饱和极长链脂肪酸水平 Leigh综合征 又称亚急性坏死性脑脊髓病，多于婴幼儿期和儿童期发病 Leigh综合征以脑干、基底节、丘脑、小脑和视神经等部位多发性对称性不完全坏死为特征，主要特点是精神发育迟滞、共济失调、视神经萎缩、癫痫、周围神经病和脑干功能障碍，此外还可有肢体无力、肌张力障碍、呼吸功能受损、视网膜色素变性及耳聋 细胞色素C氧化酶缺陷是造成Leigh综合征的最常见
7、原因 Leigh综合征 通常Leigh综合征患者的血浆和脑脊液乳酸水平升高，高乳酸血症在发病初期可能不太明显，但会随着病情的不断进展而出现 大部分患者具有典型的MRI表现（中脑、基底节、脑干T2高信号，伴或不伴皮质改变）脑组织病理显示脑干海绵样变性，伴神经元缺失和基底节、丘脑及小脑的血管增殖，大脑和小脑皮质不受影响 Leigh综合征 诊断依据 进行性的精神运动发育迟滞 脑干或基底节受损的症状体征 血液或脑脊液乳酸水平升高 神经影像学特点（MRI加权基底节T2高密度影）神经系统自身免疫性疾病 神经系统自身免疫性疾病是以免疫为介导，累及中枢或周围神经系统，以炎症脱髓鞘为特征的后天获得性疾病 多发性
8、硬化 多发性硬化（multiple sclerosis MS）是以病灶多发播散，病程常有缓解与复发为特征的中枢神经系统自身免疫性疾病。MS多见于青壮年，儿童少见，婴幼儿罕见 病因不明，认为与病毒感染，自身免疫和遗传因素有关 病理特征为中枢神经系统内存在多发性脱髓鞘斑块，典型分布于脑室系统周围，脊髓白质及视神经，周围神经受累罕见。多发性硬化 儿童MS的主要临床表现多种多样，MS常首先侵犯中枢神经系统的传人结构，其常见症状体征为视觉障碍（视物模糊、复视、失明等）、感觉障碍、眼球运动障碍、共济失调、横贯性脊髓炎等，此外尚可有小脑及脑干症状，惊厥发作等 青少年MS平均病程为15年，多数患者是缓解-复发过程，部分患者从一开始即呈进行性，另一部分患者临床经过为混合性病程 多发性硬化 MRI对MS的诊断有重要价值。在MS急性期，病灶为长T1、T2信号，T2图像表现为散在圆形高信号并有增强效应，缓解期残余的斑块较急性期缩小，陈旧性病灶无增强效应。病变中可出现脑萎缩，视神经病变不少见。但MRI对发现脊髓内斑块不如脑内敏感 MRI发现脑白质病变敏感性高，但无特异性。诊断MS需除外其他脑白质受累疾病 进一步检查 腰椎穿刺腰椎穿刺 基因检测基因检测 Thanks！
