1、LOGO 多模式多模式CT在脑出血中在脑出血中的应用前景的应用前景 1 北京天坛医院神经内科 赵性泉 教授 目录目录 概述概述 预测血肿扩大（预测血肿扩大（CTA点样征）点样征）预测脑疝风险（预测脑疝风险（NCCT增容比）增容比）血脑屏障完整性（血脑屏障完整性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）展望展望 2 目录目录 概述概述 预测血肿扩大（预测血肿扩大（CTA点样征）点样征）预测脑疝风险（预测脑疝风险（NCCT增容比）增容比）血脑屏障完整性（血脑屏障完整性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）展望展望 3 ICH 30天死亡率的预测指标天死亡率的预测指标 基线血肿体积(30 ml)Gl
2、asgow Coma Scale评分(8)幕下出血 脑室内出血 年龄 血肿体积扩大是不良预后的独立的预测因素*Hemphill JC,et al,Stroke 2001;32(4):891-7.*Davis et al.Neurology.2006;66:11751181 概述概述 5 概述概述 多模式CT包括：a.平扫CT b.CTA c.CT灌注 Mutimodal CT NCCT CTA CTP 目录目录 概述概述 预测血肿扩大（预测血肿扩大（CTA点样征）点样征）预测脑疝风险（预测脑疝风险（NCCT增容比）增容比）血脑屏障完整性（血脑屏障完整性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）展
3、望展望 6 Brott et al 1997；Qureshi et al 2005；7 发病发病24小时易发生内血肿扩大，严重影响预后小时易发生内血肿扩大，严重影响预后 预测血肿扩大预测血肿扩大 38%的ICH病人早期出血持续扩大 Brott et.at Stroke 1997:28:1 早期血肿扩大是ICH病人致死致残重要和独立的危险因素 Davis et.at Neurology 2006;66:1175-1181 预测血肿扩大预测血肿扩大 S.M.Davis,NEUROLOGY 2006;66:11751181 9 前瞻性研究 72.9%患者发生血肿扩大 血肿体积每增加10%病死率增加5
4、%致残率增加18%预测血肿扩大预测血肿扩大 10 预测血肿扩大预测血肿扩大 CTA CTP NCCT 点样征（点样征（spot sign）：）：在CTA的原始图像上表现为血肿内的1-2mm的增强点（图B）。外渗（外渗（extravasation）：定义为在增强后的CT上表现为点样征的扩大（图C）造影剂外溢分型：A型（中央型）、B型（周围型）、C型（中央型和周围型）以及D型（不存在外溢现象）。预测血肿扩大预测血肿扩大 CTA造影剂外渗的分型造影剂外渗的分型 R Wada.Stroke.2007;38:1257-1262.12 预测血肿扩大预测血肿扩大 目录目录 概述概述 预测血肿扩大（预测血肿扩
5、大（CTA点样征）点样征）预测脑疝风险（预测脑疝风险（NCCT增容比）增容比）血脑屏障完整性（血脑屏障完整性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）展望展望 13 相对增容比相对增容比：即脑容积的相对增加，反应脑出血后脑容积的相对增加对颅内压调节的影响 相对增容比计算软件 预测脑疝风险预测脑疝风险 NCCT CTP CTA 通过脑容积的相对增加（相对增容比），评价脑出血急性期脑疝形成的风险，指导急性期最佳手术选择时机；研究目的研究目的 前瞻性队列研究 1.原发性幕上脑出血；2.年龄1880岁；3.发病72小时；4.发病103天可以复 查影像学检查；5.获得知情同意 1.经证实继发性脑内出 血；
6、2.计划在发病24小时内 行外科手术者；3.入院时深昏迷；4.重大疾病；5.肾功能损害、甲状腺 疾病、造影剂过敏 入入组组标标准准 排排除除标标准准 研究人群 研究对象研究对象 发病后发病后24H24H 入选入选/排除标准排除标准、知情同意知情同意、患者基患者基本信息本信息、既往史既往史、NIHSSNIHSS、发病前发病前mRSmRS、GCSGCS、mCTmCT（CTCT 平 扫平 扫/CTP/CTA/CTV/CTP/CTA/CTV）、TCDTCD、常规化验常规化验、留取血标本留取血标本 转到神经外科 CTCT、NIHSSNIHSS、GCSGCS 治疗信息治疗信息/NIHSS/mRS/NIHS
7、S/mRS/出院带药出院带药 出院时出院时 MRIMRI、TCDTCD、NIHSSNIHSS、GCSGCS CHCH患者就诊于急诊患者就诊于急诊 ICHICH 转到神经外科 发病后发病后10103 3天天 转到神经外科 血压监测并完善至血压监测并完善至CRFCRF表表、到院到院2424小时内治疗信息及其他临床小时内治疗信息及其他临床信息采集信息采集 信息采集流程信息采集流程 血肿体积测量（专用软件）血肿体积的测量血肿体积的测量 19 患者例数(n)中线移位 无中线移位 P值 n=77 n=36 n=41 相对增容比 0.9793(0.9613-0.9892)0.9839(0.9613-0.99
8、98)0.9753(0.9605-0.9820)0.05 相对增容比与中线移位：相对增容比与出院预后：所有患者 mRS 0-1 mRS 2 P值 n=77 n=23(28.77)n=54(71.23)相对增容比 0.9793(0.9613-0.9892)0.9801（0.9721-0.9829）0.9772(0.9568-0.9941）0.7101 相对增容比相对增容比 相对增容比对预测中线移位有参考意义（需扩大样本量进一步研究）20 结论结论 目录目录 概述概述 预测血肿扩大（预测血肿扩大（CTA点样征）点样征）预测脑疝风险（预测脑疝风险（NCCT增容比）增容比）血脑屏障完整性（血脑屏障完整
9、性（CTP毛细血管通透性）毛细血管通透性）展望展望 21 CTCT灌注在脑出血中的应用灌注在脑出血中的应用 1987年，Axel开创功能性CT灌注的先河。随着软件技术的发展，目前的CT灌注可以为我们提供多种参数来判断组织器官的血流灌注情况。22 CTP CTA NCCT 毛细血管通透性毛细血管通透性（Permeability-surface area product,PS）:是灌注CT的一个重要参数，指物质由毛细血管向组织间隙渗透的速度 23 Rhonda S.Crit Care Med 2003;31Suppl.:S502S511.PSPS值的概念值的概念 PS值值可以通过CT灌注成像（CT
10、 perfusion imaging）所获得的时间-密度曲线（time-density curve,TDC）利用数学模型计算得出，并通过三维重建得到直观的PS图。St.Lawrence and Lee,JCBFM 18:1378-85;Lee QJNM 41:171-187,2003.24 测量方法测量方法 评价脑出血急性期血脑屏障完整性 评价对于血肿扩大的预测作用 PS在脑出血中的应用在脑出血中的应用 前瞻性队列研究 1.原发性幕上脑出血；2.年龄1880岁；3.发病72小时；4.发病103天可以复 查影像学检查；5.获得知情同意 1.经证实继发性脑内出 血；2.计划在发病24小时内 行外科
11、手术者；3.入院时深昏迷；4.重大疾病；5.肾功能损害、甲状腺 疾病、造影剂过敏 入入组组标标准准 排排除除标标准准 研究人群 研究对象研究对象 CTP检查 CTA、CTV检查 CTP图像处理分析 CTA图像重建分析 103天复查MRI（T1/T2/Flair)脑缺血 常规全脑CT平扫 脑内出血 ICH患者（72h）到院 影像学检查流程影像学检查流程 PS：评价血脑屏障的完整性：评价血脑屏障的完整性 2009/11-2010/10共入组合格病例77例。平均年龄为53岁，男性患者占63.1%。在院期间2（2.6%）名患者死亡。出院时23（28.77%）名患者预后良好，54（71.23%）名患者预
12、后不良。29 研究结果研究结果 30 所有患者 mRS 0-1 mRS 2 n=77 n=23(28.77)n=54(71.23)P值 年龄（岁）53.010.8 51.910.0 54.610.5 0.3053 18-45 12(16.44)5(6.85)7(9.59)0.32 46-75 58(79.45)16(21.92)42(57.53)76 3(4.11)0(0)3(4.11)性别（男），n（%）46(63.01)13(17.81)33(45.21)0.9007 既往史，n（%）糖尿病 7(9.72)0(0)7(9.72)0.07 高血压 51(70.83)13(18.06)38(5
13、2.78)0.28 卒中病史 9(12.41)1(1.37)8(11.02)0.63 吸烟 29(39.73)10(13.7)19(26.03)0.38 饮酒 17(23.29)7(9.59)10(13.7)0.25 既往用药史，n（%）降压药物 33(45.21)10(13.7)23(31.51)0.79 抗血小板聚集药物 10(13.7)2(2.74)8(10.96)0.51 抗凝药物 0 0 0 基线特征与出院结局基线特征与出院结局 所有患者 mRS 0-1 mRS 2 P值 n=77 n=23(28.77)n=54(71.23)入院GCS 15(13-15)15(14-15)15(12
14、-15)0.3592 13-15 58(79.45)19(26.03)39(53.42)0.23 9-12 12(16.44)1(1.37)11(15.07)3-8 3(4.11)1(1.37)2(2.74)入院NIHSS*11(5-13)5(3-11)11(7-14)0.05 0-4 14(19.18)8(10.96)6(8.22)0.05 5-14 45(61.64)11(15.07)34(46.58)15 14(19.18)2(2.74)12(16.44)入院血压（mmHg）收缩压 163(155-180)168(150-183)164(155-179)0.9708 舒张压 97(89-
15、110)90(86-110)99(90-110)0.3592 31 临床特征与出院结局临床特征与出院结局 32 所有患者 mRS 0-1 mRS 2 P值 n=77 n=23(28.77)n=54(71.23)出血部位 脑叶 12(16.44)4(5.48)8(10/96)0.7023 深部 61(83.56)17(23.29)44(60.27)出血体积（首次CT）13.11(7.01-21.19)11.07(44.78-15.77)13.39(7.26-21.27)0.1704 30cm3 9(12.33)2(2.74)7(9.59)水肿体积（首次CT）6.92(3.59-12.02)4.4
16、5(3.11-11.37)6.94(4.09-11.71)0.2207 水肿+血肿体积（首次CT）20.12(11.77-33.08)17.67(7.58-25.90)21.86(11.90-32.50)0.1666 出血破入脑室*13(17.81)7(9.59)6(8.22)0.05 出血体积（10 3天）*10.58(2.60-18.02)3.15(0-11.62)11.45(3.72-20.50)0.01 30cm3 5(7.04)1(1.41)4(5.63)水肿体积（10 3天）*21.59(10.29-35.83)11.20(4.72-26.31)21.95(10.66-37.21)0.05 血肿体积+水肿体积（10 3天）*32.87(15.46-54.15)21.60(5.75-34.34)37.64(18.84-58.03)0.01 相对增容比 0.9793(0.9613-0.9892)0.9801（0.9721-0.9829 0.9772(0.9568-0.9941 0.7101 影像学特征与出院结局影像学特征与出院结局 患者例数 PS（患侧）P值 n 边缘区 外层区
