1、多模式镇痛多模式镇痛 与无痛医院的建立与无痛医院的建立 山东中医药大学附属医院 迟永良 疼疼 痛痛 定定 义义 Conception 疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快不愉快感觉和情感体验感觉和情感体验。世界卫生组织 (WHO(WHO，1979 1979 年年 )国际疼痛研究协会 (IASP(IASP，1986 1986 年年 )19951995年美国疼痛学会主席 James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征。第五大生命体征。20012001年亚太地区疼痛论坛提出“pain relief is a basic human right”“消除疼痛是患
2、者的基本权利”。消除疼痛是患者的基本权利”。20022002年第10届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼慢性疼痛是一种疾病。痛是一种疾病。疼痛的分类 classification 1、按疼痛的程度程度 2、依疼痛持续时间和性质持续时间和性质 3、按疼痛的组织器官、系统组织器官、系统分 4、按疼痛在躯体的解剖部位解剖部位 5、按病理学特征病理学特征 疼痛的主观性疼痛的主观性“只有患者患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者的所言。”疼痛的评估 1、数字分级法(numeric rating scales,NRS）2、口述言词评分法(verbal rating scales，VRS 法)3、视觉模拟法
3、(visual analogue scale，VAS)4、疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸 这种方法适用于交流困难，如儿童这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。疼痛的评估 5、疼痛问卷表 麦吉尔疼痛问卷表（MPQ)简化麦吉尔疼痛问卷表(SF-MPQ 简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调 查表(BPI)人类与疼痛斗争 止痛止痛 安全镇痛安全镇痛 舒适镇痛舒适镇痛 发现止痛物质发现止痛物质 最小有效剂量最小有效剂量 多模式镇痛多模式镇痛 新药的研制新药的研制 个体化给药个体化给药 超前镇痛超前镇痛 PC
4、A 疼痛的产生是一个多环节的、极其复杂疼痛的产生是一个多环节的、极其复杂 的过程，单一的止痛机制不足以达到理想的过程，单一的止痛机制不足以达到理想 的镇痛。的镇痛。术后疼痛的机制 伤害性刺激自外周组织经脊髓向脑的传递包括转伤害性刺激自外周组织经脊髓向脑的传递包括转导导、传导传导、调制和知觉四个不同的阶段调制和知觉四个不同的阶段 外周组织损伤通过外周敏感化和中枢敏感化机制外周组织损伤通过外周敏感化和中枢敏感化机制来调节神经系统的反应性来调节神经系统的反应性 外周敏感化和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状外周敏感化和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状态的形成态的形成 围术期常用镇痛药物 阿片类药物（阿片类
5、药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDsNSAIDs（非选择性非选择性NSAIDs NSAIDs 和选择性和选择性COXCOX-2 2抑制剂）抑制剂）钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁、普瑞巴林）2 2受体激动剂（可乐定）受体激动剂（可乐定）NMDANMDA受体拮抗剂（受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）氯胺酮、右美沙芬）局麻药（局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）多模式镇痛 1.1.联合应用不同作用机制的镇痛药物或联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法和多种镇痛方法 由于每种药物的剂量减小，副作用相应
6、降低，镇痛作用相加或协由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应同，从而达到最大的效应/副作用比。副作用比。2.2.作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位 多模式镇痛 3.3.达到完善镇痛达到完善镇痛 4.4.减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症。影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症。多模式镇痛的原则 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛作用相加或协同镇痛作用相加或协
7、同 副作用不相加或反而减少副作用不相加或反而减少 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药 多模式镇痛在住院病人中的应用 全身性联合应用NSAIDs和阿片类镇痛药：合理、有效。缩短疼痛发作的持续时间和降低术后恶心呕吐(PONV)、镇静、呼吸抑制的发生率而有利于病人术后恢复 联合应用切口浸润或区域阻滞或神经干阻滞和全身性NSAIDs和或阿片类镇痛药 多模式镇痛 镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物20%
8、40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用 阿片类或曲马多与NSAIDs联合 使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。多模式镇痛
9、 镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。多模式镇痛的实施 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 如:腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 如:髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 如:开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2
10、)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 多模式镇痛在门诊手术病人中的应用 研究发现全身性阿片类药和或NSAIDs联合局麻药浸润或关节内阻滞是门诊外科手术病人术后镇痛的有效方法 特别适用于控制施行门诊妇科手术、乳腺肿块切除等 多模式术后镇痛的阶梯治疗 第一步 包括连续给予一种非阿片类镇痛药(扑热息痛、NSAIDs或选择性COX一2抑制剂)和小型外科手术时切口局麻药浸润 第二步 包括对中度术后疼
11、痛的外科手术，按需加入阿片类镇痛药 第三步 包括对于涉及更广泛的外科手术病人，施行创伤程度大的操作的病人或可能术后需大剂量阿片类药的病人联合主要的外周神经阻滞、神经丛阻滞和强效阿片类镇痛药。山东省中医院 1、超前镇痛 术前使用NAISDs药物 并不是特指在切皮前所给予的镇痛，而是必须保并不是特指在切皮前所给予的镇痛，而是必须保证所用的药物能够持续到使外周炎症组织的伤害证所用的药物能够持续到使外周炎症组织的伤害性刺激降低到能够产生中枢敏感化的程度以下，性刺激降低到能够产生中枢敏感化的程度以下，并且对于炎性因子的抑制要延续至并且对于炎性因子的抑制要延续至术后术后的炎性反的炎性反应阶段。应阶段。山东
12、省中医院 2、PCIA 3、PCEA 下肢手术，腹部手术，食管癌手术 4、PCNA 连续臂丛神经阻滞镇痛、连续股神经阻滞镇痛（如膝关节置换手术镇痛）山东省中医院 5、无线镇痛 6、100%的术后镇痛的随访 7、术后满意度问卷调查 无 痛 医 院“无痛医院”是一种理念，而不是绝对的无痛；“无痛医院”是一种理念，而不是绝对的无痛；“无痛医院”是在此理念指导下投入人力、物力和财力进“无痛医院”是在此理念指导下投入人力、物力和财力进行研究、预防和治疗疼痛。行研究、预防和治疗疼痛。无 痛 医 院“无痛医疗”“无痛医疗”是医学发展的必然趋势。是医学发展的必然趋势。“无痛医院”“无痛医院”顺应历史潮流而诞生
13、。顺应历史潮流而诞生。是对每一位患者生命质量的尊重，体现了人道主义是对每一位患者生命质量的尊重，体现了人道主义 的博爱情怀。的博爱情怀。以人为本，病人皆我以人为本，病人皆我“无痛医院”“无痛医院”的构想与医院管理年的基本思想不谋而合。的构想与医院管理年的基本思想不谋而合。也充分体现了国家“十一也充分体现了国家“十一.五规划”关于树立科学发展观，创五规划”关于树立科学发展观，创 建和谐社会的思想。建和谐社会的思想。建设无痛医院的必要性 患者：减少或消除痛苦，缩短住院时间，降低医疗费用。医生：确立以人为本，以患者为中心的 的医疗思想 社会：对疼痛的认识和研究及治疗水平 体现了一个社会的文明程度 无
14、痛医院建设的条件 1.成熟的技术 2.新型的麻醉镇痛药物 3.全新的服务理念-责任 无痛医院的核心技术 1.硬膜外阻滞 耐乐品 2.静脉麻醉 丙泊酚 3.表面麻醉 局麻药霜剂 4.多模式镇痛：药物、神经阻滞等技术 无痛医院的困难与挑战 患者本身对疼痛的认识 手术就该疼痛 外科医生对疼痛的认识 忍一忍，小儿无需镇痛 麻醉医生对疼痛的认识 混淆术中病人的镇静状况和疼痛 期望病人能够忍受疼痛，容易合作“无痛医院”的最终目标 最大程度最大程度消除病人的各种疼痛 医院管理者高度重视无痛治疗医院管理者高度重视无痛治疗 医务人员积极开展无痛治疗医务人员积极开展无痛治疗 患者及家属主动要求无痛治疗。患者及家属主动要求无痛治疗。建立无痛医院的策略与措施（1）从单一药物单一技术的掌握及应用 到门诊、病房及中心的建立（2）从专职、专科到无痛医院建立（3）建设能基本满足癌痛及慢性疼痛治疗的社会 化医疗工程 2014.8 济南
