1、多重耐药菌医院感染控制 感染管理科 万林玉 内容提要 多重耐药菌定义 多重耐药菌增加的原因 多重耐药菌感染控制措施 MDRO定义 多重耐药菌:是指对三类（氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌，而不是同一类三种。包括MRSA、VRE、泛耐鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌Pa、产超广谱 内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌及肺克等。危害 多重耐药菌(MDRO)感染现已遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播，甚至暴发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁尤大。因MDRO感染应用常用抗菌药物(多数-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等)后的效果欠佳，故已成为治疗
2、上的棘手问题，并伴有较高的病死率。我国耐药现状 MRSA 60-80%；ESBL s 30-50%；肺炎链球菌耐青霉素（PRSP）:以前所未有的速度在增加，大城市达40-50%；Pa对亚胺培南耐药达30%。MDRO增加的原因 存在耐药机制：细菌天然存在或后天因为基因突变或转移得到了耐药基因，使细菌能抵抗抗菌药物的杀伤作用。由于抗菌药物不合理应用，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。通过医护人员手的传播，在患者间发生交叉感染，在医院内或社区中传播。我国抗菌药物使用情况 我国抗菌药物使用不当现象极其严重，细菌耐药率上升，是世界上耐药率最高的国家之一。抗菌药物销售占药物总量的35-40%
3、，用药排序前15位中抗菌药物占10-11种。全国40家综合性大医院抗菌药物金额占药物总金额1/3以上。每年滥用抗菌药物造成的经济损失100亿元。西方国家用药排序前15位中，抗菌药物仅占1-2种，金额占总金额的2-21%。MDRO预防控制措施 1、重视和加强多重耐药菌医院感染管理：重点抓特殊耐药菌的监测、控制和管理，一旦发现MRSA、VRE、多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等，及时报告相关部门，并协助该部门做好消毒隔离工作。从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。MDRO预防控制措施 2、开展对多重耐药菌监测：卫生部2008年6月27日下发关
4、于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（卫办医发2008130号文件）。我院根据“通知”精神，于2008年12月下发了资阳市第一人民医院关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（资一医【2008】193号），从2009年1月起开展了多重耐药菌监测工作。我院2009年开展耐药菌监测情况 监测结果：全年送检标本1031份，血：201份，痰：448份，大便：90份，小便：54份，体液：238份。检出菌株352株，检出率34.1%。革兰氏阳性菌59株，革兰氏阴性菌293株，真菌31株，检出多重耐药菌株34株，多重耐药率为9.7%，革兰氏阳性多重耐药菌占革兰氏阳性菌的11.86%，革兰氏阴性多重耐药菌株
5、占革兰氏阴性菌的9.2%。多重耐药菌前五位的科室分别是：神经外科12株、普外科9株、呼吸科5株、神经内科5株、骨科3株。提倡主动筛查（ICU）：通过主动筛查能发现80%定植菌携带者，如只对感染者进行菌培，会漏诊35-80%定植菌携带者，筛查加隔离能有效降低交叉感染发生。发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。MDRO预防控制措施 3、预防和控制传播：定植菌患者的处理：采取有效清除（鼻腔卫生、口腔卫生、手卫生等）加隔离措施，有条件采用单间隔离，无条件可进行床旁隔离并挂“接触隔离”标识；对多重耐药菌感染者，采取目标性用药（根据药敏试验结果）加接触隔离。具体措施：1）加强
6、手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行医务人员手卫生规范要求。直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。具体措施：2）严格实施消毒隔离 a、对感染者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类患者安置在同一房间，不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深
7、静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。具体措施：2）严格实施消毒隔离 b、进行床旁隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。c、在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。d、尽量限制探视人数，并嘱探视者严格执行手卫生。具体措施：2）严格实施消毒隔离 e、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，戴手套，必要时穿隔离衣。具体措施：2）严格实施消毒隔离
8、 病房每日通风换气；桌面、窗台、床架每天用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，一桌一巾，用后彻底消毒。具体措施：2）严格实施消毒隔离 f、非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒。g、会诊及进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查后，用75%酒精进行擦拭三遍消毒。具体措施：2）严格实施消毒隔离 h、对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒。i、使用过的抹布、拖布必须用1000mg/L有效氯溶液浸泡消毒处理。j、患者解除隔离、转床或出
9、院，应对房间所有物品或表面进行彻底终末消毒。具体措施：2）严格实施消毒隔离 k、医疗废物应密闭直接送处置室，不得暂存于治疗车、治疗室或其他场所。连续3个标本（每次间隔24小时）均未培养出MRSA，方可解除隔离解除耐药菌隔离措施。具体措施 3）遵守无菌技术操作规程 实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。具体措施 4）加强环境卫生管理 病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。MDRO预防控制措施 4、合理应用抗菌药物 认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进
10、一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，在应用抗菌药物之前，尽早采送病原学标本进行涂片染色及细菌培养，必要时可多次连续采样送检明确致病原，做到合理用药，减少或者延缓多重耐药菌的产生。卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（【2009】38号）严格控制类切口手术预防用药 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。严格执行抗菌药物分级管理制度
11、按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。以下药物作为“特殊使用”类别管理。第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等。多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。“特殊使用”抗菌药物须经由药事管理委员会认定、专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方
12、后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。加强临床微生物检测与细菌耐药监测 对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报医务人员。对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用。常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 MDRO预防控制措施 5、加强教育和培训 开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
