1、 加强多重耐药菌加强多重耐药菌控制，刻不容缓控制，刻不容缓 随着青霉素的发现、使用，开始了耐药随着青霉素的发现、使用，开始了耐药菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期间，医院感染的性质发生了显著变化；间，医院感染的性质发生了显著变化；20世纪世纪50年代在欧美首先发现的年代在欧美首先发现的MRSA感染，这种感染很快席卷了全球，形成感染，这种感染很快席卷了全球，形成世界范围的流行。世界范围的流行。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染与携带感染与携带 自自1961年分离到第一例耐甲氧西林金黄年分离到第一例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（色葡萄球
2、菌（MRSA）至今，）至今，MRSA在在全球范围内已成为发生率最高的医院内全球范围内已成为发生率最高的医院内感染的病原菌之一感染的病原菌之一 B-内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类抗生素对菌素、碳青霉烯类抗生素对MRSA均无均无效效 医护人员是医护人员是MRSA重要的储存宿主重要的储存宿主 报道一报道一 某医院护理人员手上分离金黄色葡某医院护理人员手上分离金黄色葡萄球菌检出率为萄球菌检出率为20.83%,主要分布在烧伤科主要分布在烧伤科、外科外科、婴儿室婴儿室 报道二报道二 在某妇产科医院婴儿室发生的金黄在某妇产科医院婴儿室发生的金黄色葡萄球菌脓疱
3、疮流行调查中色葡萄球菌脓疱疮流行调查中,169名医务人名医务人员鼻腔带菌者为员鼻腔带菌者为22.1%,其中婴儿室护理人员其中婴儿室护理人员带菌者为带菌者为33.3%,同期同期40名产妇的带菌率仅为名产妇的带菌率仅为5.4%江苏省监测的MRSA、MRSE发生率已由1998年的72.7%和65.2%上升为2001年的77.5%和86.2%；VRE在1998年未发现，2001年达到5.8%。上海瑞金医院2003年监测到的MRSA占66.03%。产超广谱类酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌、克雷氏菌有较大幅度增加。传染源 病人与携带MRSA的人群(健康医务人员、病人、来访者)是MRSA传播的最基本来源
4、 污染的环境中的MRSA可成为第二传染源 MRSA可定植在人体、鼻前庭、皮肤伤口上,还可在医务人员手、空气及物体表面检出 传播途径 入侵途径主要为有损伤的皮肤和粘膜 摄入含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃 通过医务人员的手、衣物、敷料等物品 易感人群 有创口的外科病人(包括烧伤)新生儿 老年人 免疫缺陷者 临床表现 引起皮肤和软组织感染、败血症、肺炎、心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、食物中毒等 可导致心包炎、乳突炎、鼻窦炎、中耳炎等 MRSA携带者常无任何症状,仅在流行病学调查中发现、诊断 以临床表现为基础,在标本中找到病原菌为确诊依据 一般预防措施 加强对新入院及MRSA易感者的检查 细菌室检测到MR
5、SA,及时向临床报告 避免发生皮肤创伤 合理应用抗菌药物,万古霉素、广谱头孢菌素类、碳青霉烯类等经指定医生复签后方可发药 接触病源的预防措施 专室、专区进行隔离 及时戴手套、穿隔离衣,注意环境的清洁与消毒 进行可能产生气溶胶的操作(支纤镜、吸痰或雾化治疗)时必须戴标准外科口罩及眼罩 脱去手套后必须洗手 每天严格进行病室的环境消毒 耐药菌在医院很招摇,感染患者占七成 这是2008年10月17日刊登在楚天都市报上的一篇文章,医院感染管理委员会专家提出:医院内无处不在的耐药菌正成为最厉害的院内感染“祸首”,有数据表明,70%的医院感染是耐药菌引起的,而泛用、滥用抗生素导致患者携带的不少菌种出现耐药性
6、,可能诱发菌群失调或二重感染。频发、难治的多重耐药菌引起的医院频发、难治的多重耐药菌引起的医院感染感染 目前，肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌和结核目前，肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌和结核杆菌的许多菌株对曾经有效的大多数或者所杆菌的许多菌株对曾经有效的大多数或者所有抗菌药物产生耐药，一些多重耐药菌（如：有抗菌药物产生耐药，一些多重耐药菌（如：克雷伯氏菌和铜绿假单孢菌）在许多医院流克雷伯氏菌和铜绿假单孢菌）在许多医院流行。行。卫办医发卫办医发2008130号文件号文件 关于加强多重耐药菌医院感染控制工关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知作的通知 近年来近年来,多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的多重耐药
7、菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，从医疗、护理、临床检验、感染控制管理，从医疗、护理、临床检验、感染控制多学科的角度采取有效措施多学科的角度采取有效措施,预防和控制多重预防和控制多重耐药菌的传播。耐药菌的传播。建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐）、耐万古霉素肠球菌（万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱）、产超广谱B-内酰胺酶内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监
8、测；施目标性监测；及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者；者；加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、药物敏感性、耐药模式的监测；耐药模式的监测；预防和控制多重耐药菌传播的措施预防和控制多重耐药菌传播的措施 （一）加强医务人员手的卫生 直接接触患者前后 对患者实施诊疗护理操作前后 接触患者体液或者分泌物后 摘掉手套后 接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部 位转到清洁部位实施操作时都应当实施手卫生 （二）严格实施隔离措施 首选单间隔离 同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房
9、间 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间 实施诊疗护理操作中有可能接触患者的伤口、粘膜、血液和体液、分泌物、排泄物时应当戴手套必要时使用隔离衣、(三)切实遵守无菌技术操作规程 严格执行无菌技术操作规程 实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管时避免污染，减少感染的危险因素 (四)加强诊室环境的卫生管理 使用专用的物品,并及时进行清洁和消毒 患者经常接触的物体表面、设备、设施表面应当每天进行清洁和擦拭消毒 出现或疑似多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次(五)加强抗菌药物的合理应用 认真落实抗菌药物临床应
10、用指导原则（卫办医发200848号）进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 正确合理地实施抗菌药物给药方案，减少或者延缓多重耐药菌的产生 医院感染暴发事件医院感染暴发事件 19911991年年1111月，某医院发生新生儿鼠伤月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，寒沙门氏菌暴发流行，5555人发病，人发病，2323名死亡；名死亡；19921992年年9 9月，某医院发生志贺氏痢疾杆月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，菌暴发，2626人感染，人感染，1010名死亡；名死亡；19931993年年3 3月，某市医院月，某市医院1414名新生儿柯萨名新生儿柯萨奇奇B B型病毒感染，型病毒感染，1010
11、名死亡；名死亡；19931993年，某市妇儿医院年，某市妇儿医院4444名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇B B型病毒感染，型病毒感染，1515名死亡；名死亡；19981998年，某市妇儿医院发生年，某市妇儿医院发生166166名产妇手术名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。切口的结核分支杆菌感染。20012001年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后1818例肺例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。炎克雷伯氏杆菌血液感染。20052005年，安徽宿洲眼球事件发生年，安徽宿洲眼球事件发生9 9名患者单名患者单侧眼球被摘除。侧眼球被摘除。近期，西安交通大学附属医院发生近期，西安交通大学附属医院发生8 8名
12、新生名新生儿死亡。儿死亡。外源性感染（外源性感染（exogenous infections)exogenous infections)也称也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。病房用物、医院环境等。内源性感染内源性感染(endogenous infections)(endogenous infections)的病的病原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件原体来自病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、
13、皮肤致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物等部位常常成为内源性感染微生物“贮藏库贮藏库”。医院感染分为外源性感染和内源医院感染分为外源性感染和内源性感染性感染 感染源感染源 最重要的是病人，医院环境及医疗用品最重要的是病人，医院环境及医疗用品也可能是重要的感染源其次是病原体携也可能是重要的感染源其次是病原体携带者或从环境进入人体后在腔道及皮肤带者或从环境进入人体后在腔道及皮肤上定植的病原体（健康人或隐性感染者）上定植的病原体（健康人或隐性感染者）传播途径传播途径 病原体达到宿主的途径有病原体达到宿主的途径有4 4种种 1 1）接触传播）接触传播 直接接触传播直
14、接接触传播 感染源与易感宿主之间传播，不感染源与易感宿主之间传播，不通过传播媒介通过传播媒介 在病床拥挤的病室内容易发生。在病床拥挤的病室内容易发生。间接接触传播间接接触传播 感染源与易感宿主之间有一媒介感染源与易感宿主之间有一媒介物，最常见的是医务人员的手，另一重要中间媒介物，最常见的是医务人员的手，另一重要中间媒介是医疗器械如手术器械等，医院中各类物体都可充是医疗器械如手术器械等，医院中各类物体都可充当中间媒介如被褥等当中间媒介如被褥等。2 2）空气传播空气传播 当病人呼吸、说话、打喷嚏时，大量含当病人呼吸、说话、打喷嚏时，大量含有病原体的飞沫喷出体外，被易感宿主有病原体的飞沫喷出体外，被
15、易感宿主吸入呼吸道或落入易感部位如伤口，即吸入呼吸道或落入易感部位如伤口，即可构成感染。可构成感染。医源性气溶胶传播是一种特殊类型的空气传医源性气溶胶传播是一种特殊类型的空气传播如氧气湿化瓶及连接管、超声雾化器、人播如氧气湿化瓶及连接管、超声雾化器、人工呼吸机等被病原体污染，可引起呼吸道细工呼吸机等被病原体污染，可引起呼吸道细菌定植或感染；实验室在离心、匀浆、混合菌定植或感染；实验室在离心、匀浆、混合及震荡中产生微生物气溶胶，口腔科在钻牙、及震荡中产生微生物气溶胶，口腔科在钻牙、洁牙过程中产生微生物气溶胶，可导致工作洁牙过程中产生微生物气溶胶，可导致工作人员感染。人员感染。空调系统污染也可引起
16、感染空调系统污染也可引起感染 3 3）共同媒介（或共同途径）传播）共同媒介（或共同途径）传播 医院内水、食物、输液（血）制品、药品、医院内水、食物、输液（血）制品、药品、医疗器械和设备等，一旦受到病原体污染，医疗器械和设备等，一旦受到病原体污染，常可短时间内或同时引起多人感染这种共同常可短时间内或同时引起多人感染这种共同媒介（或共同途径）传播媒介（或共同途径）传播 ，常可导致医院感，常可导致医院感染暴发。染暴发。4 4）虫媒传播）虫媒传播 在医院感染的传播上比较少见，如医院环境在医院感染的传播上比较少见，如医院环境和病室卫生条件很差。媒介昆虫广泛存在，和病室卫生条件很差。媒介昆虫广泛存在，也可导致医院感染发生。也可导致医院感染发生。易感宿主易感宿主 1 1）老年及婴幼儿患者；）老年及婴幼儿患者；2 2）白血病、尿毒症、糖尿病、肝硬化、恶性）白血病、尿毒症、糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤等患者；肿瘤等患者；3 3）接受外科手术及各种创伤性诊断和治疗者；）接受外科手术及各种创伤性诊断和治疗者；4 4）接受各种免疫抑制治疗者；）接受各种免疫抑制治疗者；5 5）长期接受抗菌药物治疗者；）长期接受抗菌
