1、复复 习习 大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别 种类种类 特点特点 大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 发病特点发病特点 青壮年青壮年 小儿、老年人、久病卧床者小儿、老年人、久病卧床者 病因病因 多是肺炎球菌多是肺炎球菌 杂菌混合感染杂菌混合感染 病变范围病变范围 肺大叶或肺段肺大叶或肺段 肺小叶肺小叶 病变性质病变性质 纤维蛋白性炎纤维蛋白性炎 化脓性炎化脓性炎 病变特点病变特点 分四期，病变一致，无支分四期，病变一致，无支气管病变气管病变 灶状、多彩性、不一致性；有灶状、多彩性、不一致性；有支气管病变支气管病变 临床特征临床特征 咳铁锈色痰；实变体征咳铁锈色痰
2、；实变体征 咳粘液脓性痰；散在湿性啰音咳粘液脓性痰；散在湿性啰音 合并症合并症 肺肉质变；中毒性休克肺肉质变；中毒性休克 心衰、呼衰、支气管扩张心衰、呼衰、支气管扩张 预后预后 预后好，多数痊愈预后好，多数痊愈 预后差，多为临终前的并发症预后差，多为临终前的并发症 一、概述：一、概述：概念：概念：由结核杆菌感染引起的一种慢性由结核杆菌感染引起的一种慢性传染性炎症。传染性炎症。病理特征：病理特征：形成典型的结核性肉芽肿。形成典型的结核性肉芽肿。全身各器官均可发生，但以肺结核多见。全身各器官均可发生，但以肺结核多见。临床症状：临床症状：低热、盗汗、乏力、消低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等瘦、咳
3、嗽、咯血等.第二节第二节:结核病结核病(Tuberculosis)Tuberculosis)1 1.世界人口世界人口1 1/3 3感染结核菌感染结核菌，每年新发每年新发 病病900900万人万人，300300万人死于结核万人死于结核，成为成为 单一病原菌造成死亡人数最多的传染单一病原菌造成死亡人数最多的传染 病病（AIDSAIDS，耐药菌株耐药菌株）。2.2.我国受感染人数我国受感染人数44亿（亿（20002000年），患年），患 者者200200万，居世界第二（印度）。万，居世界第二（印度）。3.19933.1993年年WHOWHO宣布宣布全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态 ，199819
4、98年重申遏制结核病刻不容缓年重申遏制结核病刻不容缓。1 1、病因：、病因：结核杆菌：人、牛二型，抗酸染色（结核杆菌：人、牛二型，抗酸染色（+）呈红色。呈红色。2.2.传播途径：主要呼吸道，少数消化道，传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口感染。偶尔皮肤伤口感染。二、病因和发病机制二、病因和发病机制 脂质脂质-主要为糖脂：主要为糖脂：索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走，索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走，肉芽肿形成。肉芽肿形成。蜡质蜡质D D：菌体蛋白：菌体蛋白超敏反应超敏反应干酪样坏死干酪样坏死 脂质脂质趋化单核巨噬细胞趋化单核巨噬细胞结核结节；结核结节；保护菌不易被消化保护
5、菌不易被消化。结核菌体蛋白：结核菌体蛋白：有抗原性有抗原性 蜡质蜡质DD超敏反应超敏反应 多糖类：趋化中性粒细胞浸润多糖类：趋化中性粒细胞浸润 半抗原参与免疫反应半抗原参与免疫反应 3.3.发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性酶类。发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性酶类。由菌体和胞壁成分致病。由菌体和胞壁成分致病。以上因素：以上因素：(1)(1)取决感染的菌量取决感染的菌量,毒力和机体的反应性毒力和机体的反应性.(2)(2)变态反应和免疫反应同时并相伴出现变态反应和免疫反应同时并相伴出现.免疫反应免疫反应 变态反应变态反应 免疫免疫/变态原变态原 多糖和核糖核酸复合物多糖和核糖核酸复合物 菌
6、体蛋白和蜡质菌体蛋白和蜡质D D 作用作用 杀菌杀菌 组织损伤组织损伤 引起病变引起病变 结核结节结核结节 干酪样坏死干酪样坏死 受不同的受不同的T T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控。淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控。三、结核病的基本病变三、结核病的基本病变 变质变质、渗出渗出、增生三种病变同时存在增生三种病变同时存在，以以某一种病变为主某一种病变为主，并可互相转化并可互相转化，形成具有诊形成具有诊断意义的结核结节断意义的结核结节。机体状态机体状态 结核杆菌结核杆菌 病变病变 病理特征病理特征 免疫力免疫力 超敏反应超敏反应 菌量菌量 毒力毒力 渗出为主渗出为主 低低 较强较强 多多 强强
7、浆液性或浆液浆液性或浆液 纤维素性炎纤维素性炎 增生为主增生为主 较强较强 较弱较弱 少少 较低较低 结核结节结核结节 坏死为主坏死为主 低低 强强 多多 强强 干酪样坏死干酪样坏死 结核病基本病变与机体免疫状态的关系结核病基本病变与机体免疫状态的关系 （一）（一）.以渗出为主的病变以渗出为主的病变 1.1.病变：病变：浆液浆液/浆液纤维蛋白性炎浆液纤维蛋白性炎，早期（，早期（24h24h）中性粒细胞中性粒细胞渗出，以后为渗出，以后为单核细胞（巨噬单核细胞（巨噬细胞）细胞）所代替。严重时见红细胞漏出。所代替。严重时见红细胞漏出。肺、浆膜、滑膜和脑膜肺、浆膜、滑膜和脑膜 2.2.部位：部位：3.
8、3.结局：结局：完全吸收，完全吸收，极不稳定极不稳定，易转变为以增，易转变为以增生或坏死为主病变。生或坏死为主病变。（二）以增生为主的病变（二）以增生为主的病变 1.1.病变：病变：镜下观：镜下观：中央：中央：含菌的含菌的干酪样坏死物质干酪样坏死物质 周围：周围：类上皮类上皮细胞和细胞和langhanslanghans巨巨细胞细胞 外周：外周：淋巴细淋巴细胞，纤维母细胞等胞，纤维母细胞等.结核结节结核结节 形成典型的结核结节形成典型的结核结节 （tubercletubercle）（特征性病特征性病变）变）类上皮细胞类上皮细胞:多角形、胞浆丰富、境界不清连多角形、胞浆丰富、境界不清连 接成片。核
9、呈接成片。核呈8 8字形、肾形、鞋字形、肾形、鞋 板状、圆形、卵圆形、染色淡，板状、圆形、卵圆形、染色淡，空泡状。空泡状。langhanslanghans巨细胞：巨细胞：体积大，胞浆丰富，多核，形体积大，胞浆丰富，多核，形态同类上皮细胞，呈马蹄铁状或花环状排列。态同类上皮细胞，呈马蹄铁状或花环状排列。一个来源；三个步骤。一个来源；三个步骤。.单核巨噬细胞的聚集：单核巨噬细胞的聚集：结核杆菌结核杆菌 机体机体产生脂质产生脂质趋化趋化单核巨噬细胞单核巨噬细胞 机体机体T T淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏淋巴因子淋巴因子 趋化趋化 因子因子 聚集聚集 因子因子 移动抑移动抑 制因子制因子 激活激活 因子因
10、子 .类上皮细胞的形成：类上皮细胞的形成：单核巨噬细胞单核巨噬细胞吞噬结核杆菌吞噬结核杆菌释放脂质释放脂质胞浆淡染胞浆淡染 2.2.结核结节形成过程结核结节形成过程 .langhans.langhans巨细胞形成巨细胞形成 肉眼观：分界肉眼观：分界 清、清、粟粒大小粟粒大小（相（相 当于镜下几个结核当于镜下几个结核 结节融合染）结节融合染）灰白灰白 或灰黄色或灰黄色、半透明、半透明 微隆起于器官表面。微隆起于器官表面。类上皮细胞：类上皮细胞：融合融合 无丝分裂无丝分裂核分裂，胞浆核分裂，胞浆 不分裂。不分裂。（三）以坏死为主的病变（三）以坏死为主的病变 干酪样坏死（干酪样坏死（caseous
11、caseous necrosisnecrosis）肉眼观：肉眼观：淡黄色淡黄色、均匀细腻、质地松脆均匀细腻、质地松脆 （易脱落）、状似奶酪（易脱落）、状似奶酪.1.1.病变：病变：镜下观：红染无结构的颗粒状物镜下观：红染无结构的颗粒状物.附附:坏死灶不易液化；干酪样坏死含大坏死灶不易液化；干酪样坏死含大 量结核杆菌（播散源）量结核杆菌（播散源）四、结核病的转归四、结核病的转归 1.1.（1 1）吸收消散：）吸收消散：(吸收好转期吸收好转期)对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶 和增生性病变亦可和增生性病变亦可 途径：淋巴道途径：淋巴道 病变：缩小消散病变
12、：缩小消散 X X线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩 小消失小消失 （2 2）纤维化、纤维包裹及钙化）纤维化、纤维包裹及钙化:（硬结钙化期）（硬结钙化期）结核结节：纤维化结核结节：纤维化 渗出性病变：机化后纤维化渗出性病变：机化后纤维化 干酪样坏死灶：小：纤维化干酪样坏死灶：小：纤维化 大：纤维包裹、钙化大：纤维包裹、钙化 病灶无菌病灶无菌 完全痊愈完全痊愈 仍含病菌（复发的根源）临床痊愈 X X线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影 （2 2）溶解播散：溶解播散：（溶解播散期溶解播散期）自然管道自然管道空洞空洞 淋巴道淋巴道
13、淋巴结肿大淋巴结肿大 血道血道全身结核 2.2.转向恶化转向恶化 （1）浸润进展：（浸润进展期）（浸润进展期）病变：病灶周围出现渗出（病灶周围 炎）或坏死性病变。X X线：原病灶周围出现边缘模糊的云线：原病灶周围出现边缘模糊的云 絮状阴影其间有密度较高阴影絮状阴影其间有密度较高阴影.(一一)原发性肺结核病原发性肺结核病 (Primary Pulmonary tuberculosis)第一次感染结核杆菌第一次感染结核杆菌 特点：特点：多见于儿童多见于儿童:又称又称儿童型肺结核病儿童型肺结核病。成人（少见）成人（少见）,未感染过未感染过/免疫功能严重受抑制免疫功能严重受抑制。免疫力低下，以变态反应
14、为主。免疫力低下，以变态反应为主。病变以病变以变质变质为主。为主。原发综合征（原发综合征（Primary Primary complexcomplex）（特征性病变）（特征性病变）病变特点：病变特点：（起始病灶）（起始病灶）原发病灶原发病灶:右肺多见，上叶下部或右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直下叶上部近胸膜处，直径径1 1-1.5cm,1.5cm,灰黄灰黄,圆形灶圆形灶 ，中央多为干酪样坏。，中央多为干酪样坏。结核性淋巴管炎：结核性淋巴管炎：肺门淋巴结结核：肺门淋巴结结核：LNLN肿大、干酪样坏死。肿大、干酪样坏死。原发综合征原发综合征 常无明显的症状常无明显的症状、体征体征，结核菌素
15、试验结核菌素试验（+），X X-rayray：哑铃状阴影：哑铃状阴影。少数倦怠少数倦怠，食欲减退食欲减退，潮热潮热，盗汗盗汗。临床特点：临床特点：发展和结局：发展和结局：（1 1）浸润进展）浸润进展:病灶扩大病灶扩大 1.1.转向愈合：转向愈合：95%95%患者转向愈合患者转向愈合 2.2.转向转向恶化：恶化：少数患儿机体抵抗力低下少数患儿机体抵抗力低下播散播散 淋巴道播散：淋巴道播散：气管交叉处，气管旁、纵隔多数淋巴气管交叉处，气管旁、纵隔多数淋巴结结肺门淋巴结结核（肺门淋巴结结核（）颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核瘰疠瘰疠常结块成串，常结块成串，累累如贯珠。俗称累累如贯珠。俗称老鼠疮老鼠疮。锁
16、骨上下锁骨上下LNLN，腋下，腹股沟，腋下，腹股沟，腹膜后，腹膜后，肠系膜肠系膜LNLN。肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 LNLN肿大干酪样坏死肿大干酪样坏死 血道血道 播散播散:支气管播散支气管播散:较少见，干酪样坏死病灶坏死脱落较少见，干酪样坏死病灶坏死脱落空洞空洞支气管支气管干酪性肺炎（干酪性肺炎（）急性肺粟粒性急性肺粟粒性结核病（结核病（）结核杆结核杆菌侵入菌侵入肺静脉肺静脉 一次大量一次大量 多次不等量多次不等量 急性全身粟急性全身粟 粒性结核病粒性结核病 慢性全身粟慢性全身粟 粒性结核病粒性结核病 结核杆结核杆菌侵入菌侵入肺动脉肺动脉 一次大量一次大量 慢性肺粟粒性慢性肺粟粒性结核病（结核病（）多次不等量多次不等量 急性肺粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病 慢性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病 大小一致大小一致 分布均匀分布均匀 大小不一、大小不一、新旧不等、新旧不等、分布不匀分布不匀 （二二）（secondary tuberculosis of lungsecondary tuberculosis of lung）再次感染结核杆菌再次感染结核杆菌 特点：特点：多见于多见于成人成
