1、2014年外科教学查房年外科教学查房 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的围手术期护理尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的围手术期护理 普外十七区普外十七区 2023/2/25 为什么尿毒症会出现甲为什么尿毒症会出现甲 状旁腺功能亢进状旁腺功能亢进 田征文 甲状旁腺解剖生理甲状旁腺解剖生理 甲状旁腺解剖甲状旁腺解剖 环状软骨环状软骨 甲状腺甲状腺 甲状旁腺甲状旁腺 1 1 功能 骨钙释出入骨钙释出入血，由肾排血，由肾排出，调节血出，调节血钙代谢，维钙代谢，维持血钙平衡持血钙平衡 分泌不足 2 2 3 3 功能亢进 4 4 靶器官靶器官 血钙下降，血钙下降，手足抽搐手足抽搐 骨质过度吸骨质过度吸 收，易发生收，
2、易发生 骨折骨折 骨骨与与肾肾 PTH 甲状旁腺生理甲状旁腺生理 促进钙的重吸收，使血促进钙的重吸收，使血CaCa2+2+抑制磷的吸收，使血抑制磷的吸收，使血P P3+3+促进破骨细胞的脱钙作用使血促进破骨细胞的脱钙作用使血CaCa2+2+促使维生素促使维生素DD的羟化作用，生成具有活性的的羟化作用，生成具有活性的1 1，2525二二 羟羟 D3D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收并对，后者促进肠道对食物中钙的吸收并对PTHPTH有抑有抑制作用制作用。甲状旁腺功能甲状旁腺功能 甲状旁腺功能甲状旁腺功能 PTH 骨骨 快速效应快速效应 延缓效应延缓效应 破骨细胞溶骨破骨细胞溶骨 骨细胞膜通透性骨细
3、胞膜通透性 骨钙骨钙 ，血钙，血钙 对骨的作用对骨的作用：甲状旁腺功能甲状旁腺功能 PTHPTH 肾肾 钙钙 磷磷 尿磷酸盐排出尿磷酸盐排出 尿钙尿钙 ，血钙，血钙 对肾的作用对肾的作用：血磷血磷 钙的重吸收钙的重吸收 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进尿毒症继发甲状旁腺功能亢进 肾脏生成肾脏生成1，25（OH）2D3减少，使肠道对钙的减少，使肠道对钙的 吸收吸收减少，引起血钙降低减少，引起血钙降低 当肾小球滤过率下降，尿磷排出减少时，血磷浓度当肾小球滤过率下降，尿磷排出减少时，血磷浓度 逐渐逐渐升高，加重低钙血症升高，加重低钙血症 甲状旁腺代偿性分泌更多的甲状旁腺代偿性分泌更多的PTHPTH以维持血
4、钙以维持血钙，继而出继而出 现现继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢简称甲旁亢)SHPTSHPT临床表现临床表现 骨骼系统骨骼系统:骨痛、病理性骨折、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等 血液系统血液系统:肾性贫血进行性加重、血小板功能不全肾性贫血进行性加重、血小板功能不全 神经系统神经系统:周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等 循环系统循环系统:心力衰竭、心律失常、高血压等心力衰竭、心律失常、高血压等 其他：其他：皮肤瘙痒皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙 化等钙化
5、防御表现化等钙化防御表现 1 1、血钙磷测定：血钙浓度、血钙磷测定：血钙浓度或正常或正常 血血磷浓度磷浓度或正常或正常 2 2、PTHPTH测定：测定：高高PTHPTH血症在肾衰早期即出现，血症在肾衰早期即出现，并并逐渐加重逐渐加重 3 3、ALPALP测定：测定：ALPALP升高反映骨高转化状态升高反映骨高转化状态,对对诊断有较大意义诊断有较大意义 实验室检查实验室检查 1 1、X X线检查：可见骨质普遍性脱钙表现线检查：可见骨质普遍性脱钙表现,或有病理性骨或有病理性骨 折折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现 2 2、甲状旁腺、甲状旁腺B B超超/CT/CT检查
6、：弥漫性或结节样增生的检查：弥漫性或结节样增生的甲甲 状旁腺状旁腺或甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺腺瘤 影像学检查影像学检查 甲状旁腺功能亢进在患者甲状旁腺功能亢进在患者 身上是如何表现的身上是如何表现的 王朔 病例介绍病例介绍 病例介绍病例介绍 姓名：王丹姓名：王丹 性别：女性别：女 年龄：年龄：4 40 0岁岁 诊断：尿毒症继发甲状旁腺功能亢进诊断：尿毒症继发甲状旁腺功能亢进 入院时间：入院时间：2012014 4年年1010月月2 20 0日日 家庭情况：爱人及一子均体健家庭情况：爱人及一子均体健 一般资料一般资料 病例介绍病例介绍 现病史现病史：发现颈前肿物发现颈前肿物1 1月余，为行手月余，
7、为行手 术治疗入院术治疗入院 既往史既往史：肾功能不全肾功能不全4 4年年 维持性维持性血液透析血液透析 发现甲旁亢发现甲旁亢1 1年年 高血压高血压5 5余年余年 （最（最高高200/120mmHg200/120mmHg）病例介绍病例介绍 护理饮食护理饮食 二级二级护理护理 普食普食 睡眠及大睡眠及大小便小便 睡眠良好睡眠良好 大便正常，一次大便正常，一次/天天 评估项目评估项目 意外跌倒意外跌倒：3737分分 疼痛分级疼痛分级：级级 ADLADL：20 20 分分 DVTDVT：4 4分分 病例介绍病例介绍 治疗用治疗用药药 钙尔奇钙尔奇 DD 骨化三醇（罗盖全）骨化三醇（罗盖全）辅助检辅
8、助检查查 颈部颈部B B超超：右下极甲状旁腺增生，左侧甲：右下极甲状旁腺增生，左侧甲状腺下极外侧结节甲状腺左叶结节，侧甲状腺下极外侧结节甲状腺左叶结节，侧甲状状 旁腺增大旁腺增大 化验化验 i i PTHPTH：1772pg/1772pg/mLmL CaCa2+2+：2.35 2.35 mmolmmol/L/L MgMg 2+2+：1.18 1.18 mmolmmol/L/L P :P :3.32 3.32 mmolmmol/L/L 病例介绍病例介绍 20142014-1010-28 28 9:009:00：在在全麻全麻下行左侧甲状腺切除、甲状旁腺切下行左侧甲状腺切除、甲状旁腺切除术除术+自体
9、移植自体移植术术 术中术中取甲状腺和甲状旁腺组织送取甲状腺和甲状旁腺组织送病理，病理，结果均结果均回报：甲状腺腺瘤、甲状旁腺正常回报：甲状腺腺瘤、甲状旁腺正常 术中术中失血失血10ml10ml，补液补液500ml500ml，手术手术历时历时2.5h2.5h 病例介绍病例介绍 意识清楚，去枕平卧位头偏向一侧，面罩吸氧意识清楚，去枕平卧位头偏向一侧，面罩吸氧5L/min5L/min，持续心电血压血氧饱和度监测，持续心电血压血氧饱和度监测，HRHR：8282次次/分分 R R：2121次次/分分 BPBP：135/86mmHg135/86mmHg SaOSaO2 2：98%98%一级护理，禁食水，伤
10、口敷料外观干燥，无声音嘶一级护理，禁食水，伤口敷料外观干燥，无声音嘶哑，无呛咳。哑，无呛咳。静脉补液治疗，静脉补液治疗，10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml/h10ml/h微量泵泵微量泵泵入，入，Q4h Q4h 血清钙监测血清钙监测 颈部颈部伤口敷料伤口敷料外观干燥，无渗血渗液，外观干燥，无渗血渗液，无无声音声音嘶哑嘶哑 生理盐水生理盐水+沐舒坦沐舒坦30mg+30mg+爱全乐爱全乐100ug100ug雾化吸入雾化吸入bidbid 伤口微波理疗伤口微波理疗bidbid 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml/h10ml/h微量泵入微量泵入Q4hQ4h血清钙监测血清钙监测 化验值化验值 iPTH(pg
11、/ml)Ca(mmol/L)Mg(mmol/L)P(mmol/L)11.00-67.00 2.03-2.54 0.70-1.10 0.90-1.34 术前术前 10月月25日日 1772.00 2.36 1.07 3.31 术日术日 10月月28日日 213.00 2.14 0.93 1.95 术后术后1日日 10月月29日日 20.40 2.34 0.92 1.89 术后术后2日日 10月月30日日 5.79 2.69 0.92 1.46 术后术后3日日 10月月31日日 35.30 2.11 0.94 0.97 术后术后4日日 11月月1日日 10.98 2.35 0.98 0.90 术后
12、术后5日日 11月月2日日 3.00 3.03 0.95 0.69 术后术后6日日 11月月3日日 9.85 2.92 0.97 0.90 术后术后7日日 11月月4日日 12.40 2.43 0.94 0.95 术后术后9日日 11月月5日日 19.90 2.34 0.97 0.89 术后术后11日日 11月月9日日 35.70 2.26 0.98 0.96 术后术后13日日 11月月11日日 40.20 2.22 0.80 0.91 术后术后15日日 11月月13日日 42.70 2.34 0.96 0.89 术后术后17日日 11月月15日日 51.80 2.25 0.95 0.98 术
13、后术后19日日 11月月17日日 62.00 2.39 0.98 1.08 术后术后21日日 11月月19日日 55.20 2.31 0.85 1.03 术后术后23日日 11月月21日日 35.60 2.20 0.83 1.00 23 化验值化验值 213.00 20.40 5.79 35.30 10.98 3.00 9.85 12.40 19.90 35.70 40.20 42.70 51.80 62.00 55.20 35.60 0.0050.00100.00150.00200.00250.00iPTH术前iPTH 1772.00pg/ml 24 化验值化验值 病例介绍病例介绍 1111
14、-3 3：转入：转入肾病科肾病科 1111-6 6：由于伤口延迟愈合转回由于伤口延迟愈合转回1717病区病区 病例介绍病例介绍 生命体征平稳生命体征平稳 饮入普食饮入普食 每日排便一次，睡眠好，生活部分自理每日排便一次，睡眠好，生活部分自理 疼痛分级疼痛分级0 0级级 无声音嘶哑，无呛咳无声音嘶哑，无呛咳 1111月月2424日日出院出院 一旦出现了尿毒症继发甲状一旦出现了尿毒症继发甲状 旁腺功能亢进该如何治疗旁腺功能亢进该如何治疗 李怡锦李怡锦 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗治疗 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗 内科治内科治疗疗 外科治
15、外科治疗疗 内科治疗 控制高血磷控制高血磷 活性维生素活性维生素DD3 3及其衍生物及其衍生物 维持血钙维持血钙水平及使水平及使用钙受体用钙受体激动剂激动剂 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗 限制磷的摄入限制磷的摄入 磷结合剂磷结合剂 加强磷清除加强磷清除 磷转运体阻断磷转运体阻断剂剂 1.1.控制高血磷控制高血磷 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗 2.2.维持血钙水平及使用钙受体激动剂维持血钙水平及使用钙受体激动剂 a.a.防止低钙防止低钙 b.b.预防高钙预防高钙 和异位钙化和异位钙化 补钙补钙 1 11.5g1.5g 活性活性 维生
16、素维生素D D 监测血钙监测血钙 服用钙磷结合剂服用钙磷结合剂 活性维生素活性维生素DD 及其他钙剂及其他钙剂 目的：维持轻度正钙平衡目的：维持轻度正钙平衡 严重严重 软组织软组织 钙化钙化 透析液钙透析液钙 1.5mEq/L 1.5mEq/L (LlachLlach F F等，等，1996)1996)低钙透析低钙透析 1.01.0-1.5mEq/L 1.5mEq/L （Fernandez EFernandez E等，等，19941994）降磷降磷 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗 新型新型VitDVitD3 3衍生物衍生物 3.3.活性维生素活性维生素DD3 3及其衍生物及其衍生物 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗 1.1.甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除 2.2.甲状旁腺全切甲状旁腺全切 3.3.甲状旁腺全切甲状旁腺全切+自体移植自体移植 外科治疗外科治疗 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗 手术适应征手术适应征 对内科对内科治疗抵治疗抵抗抗 甲状旁甲状旁腺肿大腺肿大 难治性难治性瘙痒瘙痒 进行性进行
