1、产科失血性休科的急救产科失血性休科的急救 赣州市妇幼保健院 妇产科主任医师 谢勤英 一、休克的定义一、休克的定义 (一一)休克的定义休克的定义休克是机体由于各种休克是机体由于各种 严重致病因素（如低血容量、感染、严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调所引起的神经体液因子失调 与与 急性微循环障碍，急性微循环障碍，直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征(二二)失血性休克的定义失血性休克的定义 由于失血过多，由于失血过多，使有效循环量减少，使有效循环量减少，组织灌注少，缺血缺氧组织灌注少，缺血缺氧 导致主要器官广泛
2、受损导致主要器官广泛受损 而造成的综合征。而造成的综合征。二、失血性休克的病因二、失血性休克的病因 最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴最常见的早期产后出血原因为：宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎
3、儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。乏力史等。三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断 （一）临床表现（一）临床表现 可因失血量和休克程度的差异而有不可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。同的临床表现。正常非孕妇血容量约为正常非孕妇血容量约为3900ml，而足，而足月孕妇血容量增加到月孕妇血容量增加到5000ml 以上，以上，如发生休克，失血量常已达到或超过如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。休克的临床表现见下表休克的临床表现见下表 休克程度与临床表现休克程度与临床表现 休克程度休克程度 失血量失血量(ml)脉率脉率(次次/
4、分分)收缩压收缩压(mmHg)尿量尿量(ml)其其 它它 症症 状状 休克前期休克前期 500750 轻度变化轻度变化 接近正常接近正常 正常正常 精神紧张或短暂的兴奋现象精神紧张或短暂的兴奋现象 (10%15%)轻度休克轻度休克 10001250 100120 下下 降降 正常正常 冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦 (20%25%)或或 躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢 减少减少 脉压差小脉压差小 中度休克中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒 休克后
5、期休克后期 20002250 可突然转可突然转 400 无尿无尿 青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，(40%50%)慢为心脏慢为心脏 出血，濒死出血，濒死 停搏的危停搏的危 重信号重信号 休克前期：失血休克前期：失血级级 轻度休克：失血轻度休克：失血级级 中度休克：失血中度休克：失血级级 重度休克：失血重度休克：失血级级 (二二)诊断要点诊断要点 典型的失血性休克诊断并不难，重要的典型的失血性休克诊断并不难，重要的是早期诊断。以下各点有利早期诊断。是早期诊断。以下各点有利早期诊断。1、仔细询问病史，准确估计出血量，并、仔细询问病史，准确估计出血量，并了解有无了
6、解有无 贫血、产程延长、手术操作、疼痛、贫血、产程延长、手术操作、疼痛、饥饿、搬饥饿、搬 动颠簸等诱因存在，若有以上因素动颠簸等诱因存在，若有以上因素时，对休克发生要有足够的警惕性。时，对休克发生要有足够的警惕性。2、密切观察神志状态和肢体温度变化。、密切观察神志状态和肢体温度变化。当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。当体位改变时，有头晕、眼花，即应引起注意。精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。肢体苍白发凉肢体苍白发凉 ，毛细血管充盈延缓，毛细血管充盈延缓(指压皮肤指压皮肤后形成一苍白压痕，松指后后形成一苍白压痕，松指后12秒钟内压痕仍秒钟内压痕仍
7、不消失不消失)常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。常常反映周围循环和体表组织血流灌注的不足。3、血压是反映休克程度的简单而实用的、血压是反映休克程度的简单而实用的指标，但不应被理解为唯一的指标，指标，但不应被理解为唯一的指标，早期休克血压可正常或稍高，早期休克血压可正常或稍高，但此时因血管收缩，但此时因血管收缩，组织的灌注量已明显减少，组织的灌注量已明显减少，脉压差的缩小和心率的增快常有重要的脉压差的缩小和心率的增快常有重要的意义，应继续观察血压与脉率的变化。意义，应继续观察血压与脉率的变化。血压波动往往是血压下降的先兆。血压波动往往是血压下降的先兆。4、尿量、尿量 是反映内脏血液灌注是
8、否良好是反映内脏血液灌注是否良好的指标。的指标。出血较多的产妇应留置导尿管出血较多的产妇应留置导尿管 并记录每小时尿量。并记录每小时尿量。5、实验室化验检查、实验室化验检查 如红细胞、血红蛋白、红细胞如红细胞、血红蛋白、红细胞压积等压积等 对休克的诊断和病情的估计很对休克的诊断和病情的估计很有帮助。有帮助。四、失血性休克的监护指标四、失血性休克的监护指标 及时和准确的了解病情变化是抢及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关键。救休克成败的关键。因此，在治疗的同时，观察和记因此，在治疗的同时，观察和记录有关指标，做好临床监护是十分必录有关指标，做好临床监护是十分必要的。要的。建立特别护理记录。
9、建立特别护理记录。常用的监护指标有以下几项：常用的监护指标有以下几项：(一一)神志和表情神志和表情 休克早期：休克早期：常表现烦躁、焦虑不安；常表现烦躁、焦虑不安；休克加重：休克加重：出现淡漠、迟钝和嗜睡；出现淡漠、迟钝和嗜睡；进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。进一步恶化：神志模糊，甚至昏迷。(二二)皮肤颜色、温度和湿度皮肤颜色、温度和湿度 休克早期：皮肤苍白和湿冷；休克早期：皮肤苍白和湿冷；休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈休克加重：皮肤可发绀，毛细血管充盈 延缓，或出现暗紫色斑纹，延缓，或出现暗紫色斑纹，若皮肤变温、潮红、出汗停止，若皮肤变温、潮红、出汗停止，提示微循环已改善，提示微循环已改
10、善，即使血压尚未恢复，即使血压尚未恢复，仍能说明休克已有好转。仍能说明休克已有好转。(三三)呼吸呼吸 休克时常有呼吸加快，休克时常有呼吸加快，甚至呼吸困难。甚至呼吸困难。休克晚期可出现休克晚期可出现 表浅而不规则的呼吸。表浅而不规则的呼吸。(四四)脉搏脉搏 休克时脉搏细弱而快，休克时脉搏细弱而快，往往出现在血压下降之前。往往出现在血压下降之前。若脉搏清楚可扪及。若脉搏清楚可扪及。即使血压较低，即使血压较低，但仍提示血液灌注较好。但仍提示血液灌注较好。除脉搏次数外，除脉搏次数外，还应注意其紧张度及规律性。还应注意其紧张度及规律性。如脉搏如脉搏100次次/分，说明病情危险，分，说明病情危险，随着脉
11、率加快，血压常常下降。随着脉率加快，血压常常下降。两者之间的比为：休克指数两者之间的比为：休克指数 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压 休克指数越高，表示失血越多休克指数越高，表示失血越多,病情越重。病情越重。休克指数见下表：休克指数见下表：休克指数休克指数 脉率脉率/收缩压收缩压(mmHg)休克指数休克指数 出血量出血量(ml)70/140(正常正常)(18.67kPa)0.5 0 100/100 (13.33kPa)1.0 120/80 (10.66kPa)1.5 140/70 (9.33kPa)2.0 10001500(20%30%)15002500(30%50%)25003500
12、(50%70%)(五五)血压与脉压血压与脉压 血压的降低血压的降低 与与 休克的严重程度是正相关的。休克的严重程度是正相关的。脉压正常值为脉压正常值为45.3kPa (3040mmHg)，低于此值提示组织灌流量减少。低于此值提示组织灌流量减少。(六六)尿量尿量 尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标，因而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。每小时尿量每小时尿量25ml,提示肾血流量不足提示肾血流量不足,多于多于30ml/h,提示已改善，提示已改善，少尿和无尿表示肾功能衰竭。少尿和无尿
13、表示肾功能衰竭。其他指标有：红细胞压积、中心静脉压其他指标有：红细胞压积、中心静脉压 和和 血气分析等。血气分析等。五、失血性休克的处理五、失血性休克的处理 (一一)处理原则处理原则 操操 作作 迅速果断迅速果断 关键：关键：决定决定评价评价 补充容量补充容量 抗休克抗休克 找出原因找出原因 速止血速止血 同时：同时：预防感染预防感染 抗菌素抗菌素 (二二)救治流程救治流程、复苏、复苏(Resuscition,R)(1)平卧、抬高下肢平卧、抬高下肢30度度;(2)给氧，保持血氧饱和度给氧，保持血氧饱和度;鼻导管深度要适中，即取鼻翼至耳垂间的长度鼻导管深度要适中，即取鼻翼至耳垂间的长度(3)开通
14、畅通的静脉通路至少开通畅通的静脉通路至少2条，条，常用套管针，颈内静脉穿刺；常用套管针，颈内静脉穿刺；(4)配血配血;(5)保暖。保暖。(6)导尿导尿 有地方称“三管齐下”有地方称“三管齐下”(氧管、血管、尿管氧管、血管、尿管)。、评估、评估(Evauation,E)一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。实验室检查，如：实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全、全套生化、凝血功能；套生化、凝血功能；尿量、尿常规。尿量、尿常规。、针对病因止血、针对病因止血 (Arrest hemorrage
15、,A)在补充血容量同时应尽快止血。在补充血容量同时应尽快止血。、人员组织、人员组织(Consult,C)值班线到位，值班线到位，胎盘娩出后小时正常阴道出血毫升，胎盘娩出后小时正常阴道出血毫升，如继续出血积极转诊。如继续出血积极转诊。级失血以上时，启动危重级失血以上时，启动危重 抢救小组抢救小组、治疗并发症、治疗并发症 (Treat complicaton)抗生素、抗生素、纠正贫血、纠正贫血、胃肠道应激胃肠道应激 血管活性药物血管活性药物 转诊转诊 预防多脏器功能防碍预防多脏器功能防碍 (四四)抗休克抗休克补充血容量补充血容量 成功的关键：成功的关键：多观察、早发现、早行动，多观察、早发现、早行
16、动，恢复血管内容量是关键恢复血管内容量是关键 1、失血量估计、失血量估计 正常总血容量正常总血容量=体重体重 78%；估计出血量估计出血量 2或或3为出血量，为出血量，因有组织间液的丢失问题。因有组织间液的丢失问题。休克指数。休克指数。出血量出血量=累积丢失累积丢失+继续丢失，继续丢失，继续丢失需准确测量。继续丢失需准确测量。休克程度：休克程度：轻度轻度20%（40%（1500ml）。）。2、液体种类的选择、液体种类的选择 (1)首选晶体液首选晶体液 可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，织间液，12h 后仅有后仅有1/31/4 留在血管床，这样可留在血管床，这样可补充组织间液的丢失补充组织间液的丢失(有人称稳住后方有人称稳住后方)，并补充足，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的量的23倍，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。倍，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。(可补充血管内及组织间液的液体及电
