1、失血性休克输血治疗失血性休克输血治疗 第三军医大学大坪医院输血科 陈方祥 20061220 一.血液基本知识血液基本知识 二、失血性休克病理生理变化 三、治疗 （一）扩容治疗 （二）输血治疗 一、血液基本知识一、血液基本知识 （一）、血液的组成:1 血浆:5560，包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等。2 血细胞:4045 包括红细胞、白细胞、血小板等 血浆部分恢复快，通过输液以及组织间液回到血管内很快恢复；血细胞成分就必须靠外来补充才能恢复，其中最多的是红细胞，占94，血小板占5，白细胞占1。一、血液基本知识一、血液基本知识（二）、血液的生理特性:1 血量
2、约占体重的8，按60公斤计，约5000ml，妊娠期血量可增加23%25%。2 血液的比重 全血:1.0501.060，血浆:1.0251.030，红细胞:1.090 3 血液的黏滞性 血液的相对黏滞性为45，血浆为1.62.4。5/65（二）、血液的生理特性 4 血浆渗透压 血浆渗透压约为313mOsm/L，在37时，其大小与0.9%NaCl溶液的渗透压相等，5 血浆的pH 正常人血浆的pH为7.357.45。6 血液的功能、运输功能 、维持机体内环境的相对恒定 、提供反馈信息，参与体液调节 、防御和保护功能 、凝血与生理止血 血细胞的生成与破坏 仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占
3、2.5109个左右。.红细胞的破坏 红细胞的平均寿命为120 天。.血小板的破坏 血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命714天。.其他血细胞的破坏 如中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。8/65 RBC血型血型 Red blood cell blood group 血型是人类血液的主要特征之一,表达了产生抗原抗体系统的遗传特征。ABOABO、RhRh血型系统是临床输血中最重要的血型系统。到目前为止已发现种血型系统。见表。红细胞抗原 血型系 发现年份 主要抗原 已发现抗原数 所在染色体 ABO 1900 A、A1、B、H 5 9 MNSs 1927
4、 M、N、S、s 30 4 P 1927 P1、p 6 6 Rh 1939 D、C、E、c、e 46 1 Lutheran 1945 Lua、Lub 15 19 Lewis 1946 Lea、Leb 5 19 Kell 1946 K、k 22 Duffy 1950 FYa、FYb 5 1 Kidd 1951 JKa、JKb 3 2 Wright 1953 Wra、Wrb 2 Diego 1955 Dia、Dib 2 Yt 1957 Yta、Ytb 2 I 1960 I、i 3 血型系 发现年份 主要抗原 已发现抗原数 所在染色体 Auberger 1961 Au 1 Xg 1962 Xga 1
5、 X Scianna 1962 Sc1、Sc2 3 1 Dombrock 1965 Doa、Dob 2 1,4 En 1965 Ena 1 Bg 1967 Bga、Bgb、Bgc 4 Chido 1967 Cha 8 6 Coltom 1967 Coa、Cob 3 7 Sid 1967 Sd 3 低频率组:An,Bec,By,Bi,Bx,Bd,Chr,Dh,Esp,Er,Gf,Ht,Heibel,Hev,Hey,Hg,In,Jn,Je,Ls,Li,Mo,Ne,Or,Os,Ol,Pt,Pe,Pollio,Rd,Re,Rl,Rb,Sw,Tr,To,Ts,Tcc Vg,Wr,Wu,Wb,Wd,Zd,
6、Zt.高频率组:Csa,Ch,Cr,Dr,Dp,En,El,Er,Es,Ge,Gy,Gna,Hy,Jo,Jr,Jmh,Kn,Kir,Lan,Mil,McC,Oca,Ok,Rg,Sl,Tc,Vel,Yk.摘自:肖星甫.输血技术手册.四川科学技术出版社.P:63.魏明竞.临床检验学.科学技术文献出版社.P:112.ABOABO血型系血型系 1.ABO.ABO血型系 血清中存在着反应强的抗体,而红细胞上缺乏相应的抗原。表1 ABO1 ABO血型抗原抗体 血型 红细胞抗原 血清抗体 A型 A 抗-B B型 B 抗-A O型 无 抗-A,抗-B AB型 A和B 无 紧急情况下O O型型RBCRBC,AB
7、AB型血浆可输给任何 ABO血型的病人。ABOABO血型系亚型：A1,A2,A1B,A2B 12/65 2ABOABO血型的遗传 表-2:ABOABO血型的遗传 父母血型 子女有的血型 子女没有的血型 O+O O A B AB O+O O A B AB O+A O,A B AB O+A O,A B AB O+B O,B A ABO+B O,B A AB O+AB A,B O ABO+AB A,B O AB A+A A,O B ABA+A A,O B AB A+B A,B,O,AB A+B A,B,O,AB A+AB A,B AB OA+AB A,B AB O B+B B,O A AB B+B
8、B,O A AB B+AB B,ABB+AB B,AB，A OA O AB+AB A,B,AB OAB+AB A,B,AB O Rh血型系 可能是红细胞血型系中最复杂的一种。至今已发现RhRh血型系的抗原有4040多个,临床意义较大的抗原抗原有五个：即D D、C C、E E、c c和和 e e抗原,相应的抗体抗体：为抗抗-D D、抗、抗-C C、抗、抗-E E、抗、抗-c c和抗和抗-e e。临床上常以红细胞上含有D D抗原的称为RhRh阳性。RhRh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生。受血者血浆中如含有RhRh抗体,在输入含相应抗原的血液后,将引起严重的溶血性输血反应。IgGIgG类的RhRh
9、抗体,能通过胎盘,可破坏胎儿有相应抗原的红细胞,引起新生儿溶血病。我国汉族人的Rh表型频率依此为 Rh 阳性 CCDee 42.74%CcDE 34.91%ccDE 11.99%CcDee 8.77%CCDE 0.92%ccDee 0.33%合计：99.66%Rh 阴性 ccdee 0.20%Ccdee 0.08%ccdE 0.03%CCdE 0.03%0.34%(二二)白细胞血型白细胞血型 白细胞血型:人类白细胞抗原（Human leukocyte antigen,HLA）是一种存在于白细胞膜上并与其他器官组织细胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反应的主要抗原，又称组织相容性抗原(histoc
10、ompatibility leukocyte antigen)。它是一群糖蛋白分子。(三三)血小板血型血小板血型 血小板血型:血小板除含有许多红细胞所含有的抗原外，还有它特有的血小板抗原系统：Duzo、Zw、Ko、P1、Bak、Lek、Yuk等。上述血细胞抗原系统的表现型达1017种以上，这就意味着输注异体血可能作为免疫原使机体产生抗体，导致输血不良反应或输注无效，甚至危及生命。这也是提倡成分输血的理论基础。按照病人需要什么，补充什么，以减少不良反应。二、失血性休克病理生理变化 （一）失血量估计和休克分度 1 正常人血容量为70-80ml/kg。70kg男性血容量约为5000ml,临床症状取决
11、于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。20%，早期休克（1000-1200ml）30%，明显休克（1500-1800ml）40%，重度休克（2000-2400ml）。大量出血：数小时内失血量大量出血：数小时内失血量40%血容量。血容量。诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（治疗的关键在于及时扩容（而不是输血而不是输血）。）。（二）失血早期血常规的判断 受到以下因素影响：血常规可能变化不大 1）失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常；2）大量输液扩容之后，血液稀释，RBC可能被过度稀释，血常规检查结果要结合临床
12、作具体分析，当失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙，使血液浓缩，此时检查结果与实际病情不符。此时病人血常规可能变化不大，但是病人可能已有明显低容量休克表现。18/65（三）失血后的代偿与体液转移 1.血液重新分布，血流转向心、脑等重要器官，维持血压和保证心、脑供血，但是肾缺血时间过长，容易引起急性肾衰。2.组织间液迅速向血管内转移（自身输液），失血1000ml,120ml/h;失血2000ml,500-1000ml/h。3.组织间液向细胞内转移，这种转移与细胞膜Na+-K+-ATP酶活性有关。急性失血不但血容量，而且组织间液容量也。如果不补充晶体盐溶液，将会造成严重后果。输血量与凝血因子残留量
13、 （四）失血后贫血代偿机制 心肺功能正常时从三个方面代偿：1）氧摄取率增加；正常人有70%的氧未利用，在机体需要时才被利用。2）心输出量增加。心储备力好的可增加5倍；3）氧离解曲线右移，Hb90 g/L时，开始右移；Hb65g/L时，明显右移，有利于组织供氧。但是：有心脏病者对贫血的耐受力差，要注意及时纠正贫血。22/65（五）失血性休克转归 1.及时补液、迅速止血纠正恢复 2.没能及时纠正低血容量休克恶化 3.大量补液、输血、组织损伤等 可能出现：低温、DIC、凝血病、血小板减少症 低纤维蛋白血症等。急 性 失 血 转 归 Carson等观察125例手术病人，发现有两个重要因素与死亡率有关：
14、一个是术前血红蛋白浓度，一个是术中出血量。如果术前血红蛋白能维持在8 g/dl以上，术中尽量减少出血量，就可以提高治愈率，降低死亡率。Table I Preoperative Haemoglobin and Operative Mortality Preoperative haemoglobin (g/dl)0-6.0 6.1-8.0 8.1-10 10 Proportions significantly different(2=34,df=3,p0.001).Proportion who died by end of hospital stay(%)8/13(61.5)3/9(33.3)0/
15、18(0)6/85(7.1)26/65 Table II Operative blood loss and Mortality Blood loss(ml)500 500-2000 2000 Proportions significantly different(2=7.7,df=2,p0.02).Proportion who died by end of hospital stay(%)6/75(8)6/36(16.7)3/7(42.9)三、治疗 （一）扩容治疗 1 首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键；对于失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容晶体液
16、较好，用量为失血量的3-4倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液被常规选用（见表4-1）。28/65 首批2000ml林格氏乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无 反 应 生命体征 恢复正常 估计失血量 20%追加晶体液 不一定 输 血 不一定 备血配血 备 用 手术干预 有可能 短暂改善 20%40%必 需 需 要 配好即输 很 可 能 无 改 善 40%必 需 急 需 紧急发血 极有可能 2.胶体液扩容胶体液扩容 *人造胶体液（血浆代用品，代血浆）人造胶体液（血浆代用品，代血浆）右旋糖酐（中分子、低分子）右旋糖酐（中分子、低分子）明胶制剂：明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯）代血浆，贺斯）*血浆蛋白制品（白蛋白，血浆蛋白制品（白蛋白，FPP）*血浆（血浆（不宜作扩容剂不宜作扩容剂）未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水血浆，把组织间隙的水分吸
