1、危重患者的血压监测危重患者的血压监测 ICU ICU 吕帅岚吕帅岚 危重患者的血压监测危重患者的血压监测 基本概念基本概念 无创血压无创血压 有创血压有创血压 总结总结 主要内容主要内容 1 2 3 4 怎样做好无创血压监测？怎样做好无创血压监测？怎样去做有创血压监测怎样去做有创血压监测？什么是危重患者血压监测？什么是危重患者血压监测？无创血压无创血压 VS VS 有创血压有创血压 一、什么是危重患者的血压监测一、什么是危重患者的血压监测？1.监护监护（Care）：包括重症监护：包括重症监护（Critical Care）和加强和加强监护监护（Intensive Care），其间并无本质差异其间
2、并无本质差异。监护的监护的内容包括对病人的监视内容包括对病人的监视、测定和根据监测结果对病人采取测定和根据监测结果对病人采取的的治疗与护理治疗与护理措施措施。2.监测监测（Monitoring）：对病人的生命体征进行连续地观：对病人的生命体征进行连续地观察察、测定测定，或在一定间隔时间对病人进行监视或在一定间隔时间对病人进行监视、测定测定。根据以上定义，临床上使用的监护根据以上定义，临床上使用的监护仪仪，应称为监测仪，即，应称为监测仪，即Monitor。因为监测仪只有监视、测定功能，因为监测仪只有监视、测定功能，而没有对病人的治疗与护理功能而没有对病人的治疗与护理功能 二、怎样做好无创血压监测
3、二、怎样做好无创血压监测？无创性血压监测无创性血压监测 1.1.手工测压法手工测压法 2.2.电子自动测压法电子自动测压法 a.a.自动间断测压法自动间断测压法-临床广泛使用临床广泛使用 b.b.自动连续测压法：指容积脉搏波自动连续测压法：指容积脉搏波 动脉张力测量法动脉张力测量法 动脉推迟检测法动脉推迟检测法 多普勒法多普勒法 二、怎样做好无创血压监测二、怎样做好无创血压监测？无创血压准确性的影响因素：无创血压准确性的影响因素：袖带袖带：使用袖带宽度与臂围之比为：使用袖带宽度与臂围之比为40%的袖带所测得的血的袖带所测得的血压值最接近于肱动脉实际血压值压值最接近于肱动脉实际血压值 袖带选择：
4、袖带选择：成人袖带宽度应为上臂周径的二分之一，成人袖带宽度应为上臂周径的二分之一，12-14cm 小儿袖带宽度应覆盖上臂长度三分之二，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度三分之二，6-7cm 婴儿袖带只能选择婴儿袖带只能选择2.5cm ClarkJ A J.P e d iatr ics,20 02,110(5):920一一923.二、怎样做好无创血压监测二、怎样做好无创血压监测？无创血压准确性的影响因素：无创血压准确性的影响因素：体位体位 本研究选用右上肢肱动脉无创血压监测本研究选用右上肢肱动脉无创血压监测 侧卧位与仰卧位无创血压测量的比较侧卧位与仰卧位无创血压测量的比较 体位体位 收缩压收缩压(mmH
5、g)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)仰卧位仰卧位 128.13128.1318.9718.97 76.0276.0212.3012.30 右侧卧位右侧卧位 127.31127.3119.6019.60 77.6777.6712.1512.15 左侧卧位左侧卧位 113.66113.6617.6917.69*61.8561.8512.2112.21*注注:与仰卧位比较与仰卧位比较:*P 7 7秒，不宜选用桡动脉穿刺插管秒，不宜选用桡动脉穿刺插管 有创动脉压监测有创动脉压监测:动脉置管动脉置管 并发症并发症 出血出血 血栓血栓 影响插管部位远端肢体灌注影响插管部位远端肢体灌注 护理
6、措施护理措施:动脉插管部位暴露在视线之内透明敷料覆盖动脉插管部位暴露在视线之内透明敷料覆盖 三通锁定三通锁定 测压管定期冲洗，以防血液凝固，保持管道通畅，严测压管定期冲洗，以防血液凝固，保持管道通畅，严防动脉内血栓的形成。防动脉内血栓的形成。严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度 并发症并发症:导管相关感染导管相关感染 护理措施护理措施:置管过程中无菌操作置管过程中无菌操作 常规更换无菌敷料常规更换无菌敷料 经常检查插管部位有无感染征象经常检查插管部位有无感染征象 有创动脉压监测有创动脉压监测:动脉置管动脉置管 冲洗装置的连接冲洗装置的连接 1 1 4
7、 4 1.冲洗液体为冲洗液体为500 ml 0.9%NS 2.通过管路与传感器相连接，尽可能选通过管路与传感器相连接，尽可能选择短的硬质导管择短的硬质导管 3.加压袋内压力为加压袋内压力为300 mmHg 2 2 3 3 4.24 ml/h的自动冲洗效果的自动冲洗效果 防止动脉血液返流或堵塞管路防止动脉血液返流或堵塞管路 有创动脉压监测有创动脉压监测:校零校零 操作操作:气液平面与大气相通气液平面与大气相通 按动监护仪的校零功能键按动监护仪的校零功能键 注意注意:传感器校准传感器校准 校零校零 消除外界大气压和静水压的影响消除外界大气压和静水压的影响 很多护理研究人员建议每班护士都应对传感器进
8、行校很多护理研究人员建议每班护士都应对传感器进行校零以确保传感器读数准确零以确保传感器读数准确 有创动脉压监测有创动脉压监测:技术要点技术要点 使用肝素盐水防止导管血栓形成使用肝素盐水防止导管血栓形成 其实并无必要其实并无必要 研究比较肝素盐水及普通生理盐水研究比较肝素盐水及普通生理盐水 “与肝素抗凝相比“与肝素抗凝相比,加压下的持续冲洗才起到保证管加压下的持续冲洗才起到保证管路通畅的作用”路通畅的作用”这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压,而不需要肝而不需要肝素化素化 Gamby,A.,&Bennett J(1995).Intensive and Critic
9、al Care Nursing,11(3),148 150.动脉压力的波形演变动脉压力的波形演变 脉搏脉搏-压力波自主动脉根部传出后渐窄压力波自主动脉根部传出后渐窄，并呈并呈进行性收缩压上升和舒张压下降进行性收缩压上升和舒张压下降。多数动脉压力多数动脉压力监测是在周围动脉所测得的监测是在周围动脉所测得的，理解这一现象非常理解这一现象非常重要重要。动脉压力的波形演变动脉压力的波形演变 动脉压力波形动脉压力波形 有创动脉压监测有创动脉压监测:压力波形压力波形 收缩期升支收缩期升支(anacrotic limb)主要反映了左心主要反映了左心室收缩所产生的脉压，如压力随呼吸变化大，提示室收缩所产生的脉
10、压，如压力随呼吸变化大，提示血容量不足。血容量不足。有创动脉压监测有创动脉压监测:压力波形压力波形 升支肩部升支肩部 (anacrotic shoulder)波形的圆顶部分 波形峰值即为收缩压波形峰值即为收缩压 有创动脉压监测有创动脉压监测:压力波形压力波形 重搏切迹后的波形受到重搏切迹后的波形受到动脉顺应性和心率的影动脉顺应性和心率的影响响 在下一收缩周期前测定在下一收缩周期前测定舒张压舒张压 重搏切迹重搏切迹 异常动脉压波形异常动脉压波形：圆圆钝波、不规则波、高尖波、低平波钝波、不规则波、高尖波、低平波 有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素 压力传感器高度影响压力传感器高度影响 当
11、压力传感器当压力传感器高于高于心脏水平，收缩压、舒张压均心脏水平，收缩压、舒张压均下降下降，高度，高度每升高每升高10cm，收缩压、舒张压均下，收缩压、舒张压均下6-9mmHg。相反压力传感器相反压力传感器低于低于心脏水平，收缩压、舒张压均心脏水平，收缩压、舒张压均升高。升高。压力传感器只能准确地反映心脏水平的血压。传感压力传感器只能准确地反映心脏水平的血压。传感器器必须和必须和腋中线第四肋间平行。腋中线第四肋间平行。杨佩娣杨佩娣，J中国实用神经疾病杂志中国实用神经疾病杂志，2008，11（8）46-48 注意事项注意事项 有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素 测压管的长度、材质、弹性
12、对测量的影响测压管的长度、材质、弹性对测量的影响 延长管的长度增加使测压管路阻力增大，本实验发现延长管的长度增加使测压管路阻力增大，本实验发现80cm长的延长管可使收缩压增加长的延长管可使收缩压增加812mmHg，而舒，而舒张压无变化。张压无变化。管道弹性越大对血压影响越大。管道弹性越大对血压影响越大。测压管的内径对血压也有一定的影响。内径越粗，传导测压管的内径对血压也有一定的影响。内径越粗，传导时阻力越小，测得的血压越低；反之血压越高，内径为时阻力越小，测得的血压越低；反之血压越高，内径为0.3 cm为宜。为宜。Benunelen PS，Patrick K JJ Vasc sllIg，200
13、5，42(5)：957-962 有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素 测压系统中气体对测量的影响测压系统中气体对测量的影响 管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因 气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减导致波形衰减气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减导致波形衰减,压力读压力读数错误数错误 即使即使1 mm直径的气泡也可以导致波形严重失真直径的气泡也可以导致波形严重失真 测压系统无气体测压系统无气体(上上)测压系统有气体测压系统有气体(下下)有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素 其他相关因素：其他相关因素：管道堵塞、
14、动脉留置针位置不当：保证压力袋内管道堵塞、动脉留置针位置不当：保证压力袋内的压力的压力300mmhg，以，以2-4 ml/h的速度持续的速度持续冲洗；摆正动脉位置，解除外界压迫冲洗；摆正动脉位置，解除外界压迫 穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善固定，躁动患者保护性约束固定，躁动患者保护性约束 动脉压监测动脉压监测 外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同 外周平均动脉压外周平均动脉压(mean arterialpressure，MAP)可以准确和可靠地反映中央循环的压可以准确和可靠地反映中央循环的压力、外周血
15、管阻力及机体的灌注情况力、外周血管阻力及机体的灌注情况.MAP=(收缩压十舒张压收缩压十舒张压2)3=舒张压十舒张压十1/3脉压脉压 动脉压监测动脉压监测 直接动脉内测压法避免了严重低血压和异常高血压直接动脉内测压法避免了严重低血压和异常高血压时自动无创测压法可能出现的错误测量结果。时自动无创测压法可能出现的错误测量结果。通过对动脉压力波形的识别和持续监测，指导诊断通过对动脉压力波形的识别和持续监测，指导诊断与治疗。与治疗。随时可获得动脉血液标本，进行血气分析。随时可获得动脉血液标本，进行血气分析。持续动脉内压力监测对复杂手术病人的麻醉和危重持续动脉内压力监测对复杂手术病人的麻醉和危重病人的抢
16、救及治疗更为重要。病人的抢救及治疗更为重要。四、四、无创血压无创血压 VS 有创血压有创血压 原理不同原理不同 数值不同数值不同 SBP：正常血压者：正常血压者：有创有创SBP高于高于无创无创SBP 5-20mmhg 休克、低体温休克、低体温、低血压者：低血压者：无创无创SBP高于高于有创有创SBP 高血压、高血压危象者：高血压、高血压危象者：有创有创SBP高于高于无创无创SBP 10-30mmhg 胡祥芹，王春梅，胡祥芹，王春梅，J护理研究，护理研究，2008，22（1）193-195 四、无创血压四、无创血压 VS 有创血压有创血压 对对56例休克早期患者选择同侧肢体动脉进行有创和无创血压监例休克早期患者选择同侧肢体动脉进行有创和无创血压监测，将所得数据进行统计分析，结果显示：测，将所得数据进行统计分析，结果显示：在早期在早期(048 h)以内，有创血压明显低于无创血压，其差异以内，有创血压明显低于无创血压，其差异有显著性有显著性(P0.05)结论结论：休克早期患者，在早期：休克早期患者，在早期(48 h)应采用有创血压监测，以应采用有创血压监测，以提供更准确的依据，在后期提供更准
