1、人员人员 耐药监测防控行动鱼骨图耐药监测防控行动鱼骨图 检验 重症 药事 院感 医院项目组织构架医院项目组织构架 等级医院评审中多重耐药菌多部门管理合作机制 检验人员检验人员“侦察兵”1.及时、快速的对标本进行正确的微生物学检验（日常工作）2.定期对高分离率的细菌进行耐药监测/预警分析（每季度联系会）3.定期为临床提供可靠的细菌药物敏感分析报告（每半年全院公布）各级人员职责各级人员职责 医护人员医护人员“主力军”1.根据病情的需要申请正确的微生物检验项目（医生工作）2.及时、正确的采集患者标本送微生物学检验（护理工作）3.根据药敏试验结果与临床症状合理选择药物（医生工作）各级人员职责各级人员职
2、责 药事人员药事人员“纠察队”1.对临床开展抗菌药物合理使用的知识培训（培训工作）2.参与临床抗感染治疗或预防的咨询和评估（会诊工作）3.督查临床抗菌药物的使用情况并定期公布（监督工作）各级人员职责各级人员职责 感控人员感控人员“宣传队”1.对临床、微生物室开展预防多重耐药菌的培训（培训工作）2.评估临床疑似感染患者的微生物标本送检情况（培训效果）3.督查临床多重耐药菌感染防范措施的执行情况（培训效果）各级人员职责各级人员职责 基础基础 建议二级医院使用面积最好不低于60m2，三级医院不低于160m2（如果同时开展感染性免疫检验，则面积相应扩大）。检测功能进行相对分区，如分为标本处理、涂片镜检
3、、分离培养、鉴定药敏、结果报告等区域。一、环境和设备 生物安全柜、高压消毒灭菌器、紫外灯、试剂冰箱、低温冰箱、普通培养箱（至少2个温度）、显微镜、比浊计、烛缸、离心机等。血培养仪、自动微生物分析仪、浊度仪、CO2培养箱、细胞离心机、荧光显微镜等。微生物实验室微生物实验室基本设施基本设施 二级医院微生物室至少有固定人员2-3人，其中实验室负责人至少为中级技术职称，并有在三级医院微生物室进修6个月以上的经历和3年以上临床微生物工作经验。三级医院微生物室至少有固定人员6-8人，其中实验室负责人至少为副高技术职称，有临床医学或检验医学专业本科或以上学历，有5年以上临床微生物工作经验。二、人员资质 临床
4、微生物学实验室建设基本要求专家共识 诊断诊断 感控感控 治疗治疗 药事药事 检测检测 报告报告 临床临床 检验检验 多学科运行机制多学科运行机制 标本采集（最好在抗生素使用前）采集方法、采集部位、采集时间 检验申请单（发热38 ;疑似感染）填是否已使用抗菌药物、拟诊感染部位和可疑目标菌等 标本运送（在2小时内送达）生物安全、培养保温、尽快运送 标本验收 标本类型是否与项目相符合 肉眼观察标本性质是否合格 临床微生物检验报告 检验流程 染色镜检、染色镜检、细菌鉴定、药敏试验、临床治疗 临床报告的判读、抗菌药物选择、治疗效果的评价 工作流程工作流程 资料资料 相关制度相关制度 医院细菌耐药防控小组
5、工作制度医院细菌耐药防控小组工作制度 医院感染病例诊断及报告制度医院感染病例诊断及报告制度 抗菌药物临床应用管理与评价制度抗菌药物临床应用管理与评价制度 细菌耐药监测报告与分析制度细菌耐药监测报告与分析制度 临床多重耐药菌防控制度临床多重耐药菌防控制度 微生物标本采集手册微生物标本采集手册（供医护人员使用）（供医护人员使用）痰、尿、便标本采集和送检须知痰、尿、便标本采集和送检须知（供患者使用）（供患者使用）多重耐药菌防控手册多重耐药菌防控手册（供医护人员使用）（供医护人员使用）抗菌药物临床应用手册抗菌药物临床应用手册（依据抗菌药物使用指导原则）（依据抗菌药物使用指导原则）操作规程操作规程 相关
6、记录相关记录 培训的记录培训的记录（通知、签到、通讯、课件）（通知、签到、通讯、课件）会议的记录会议的记录（通知、签到、记录、纪要）（通知、签到、记录、纪要）督查的记录督查的记录（送检、标本、耐药、用药）（送检、标本、耐药、用药）环节环节 微生物送检微生物送检 疑似细菌感染的住院患者（疑似细菌感染的住院患者（38，WBC高）高）住院患者使用抗菌药物前（预防性使用除外）住院患者使用抗菌药物前（预防性使用除外）住院患者更换抗菌药物前（通常需使用住院患者更换抗菌药物前（通常需使用3天）天）标本采集标本采集 标本采集时严格执行无菌操作标本采集时严格执行无菌操作 盛标本容器须经灭菌处理完好盛标本容器须经
7、灭菌处理完好 最好采取无菌体液、血液标本最好采取无菌体液、血液标本 床边接种可提高病原菌检出率床边接种可提高病原菌检出率 最好采用插入运送培养基送最好采用插入运送培养基送 检检（如咽拭、肛拭或伤口拭子）（如咽拭、肛拭或伤口拭子）标本采集后应立即送至实验室标本采集后应立即送至实验室 临床标本的分类临床标本的分类 方法方法 监测监测 抗菌药物使用与细菌耐药相关监测（过程）抗菌药物使用与细菌耐药相关监测（过程）限制级抗菌药物使用前标本送检率限制级抗菌药物使用前标本送检率（使用限制级药物患者数、使用前送检患者数）特殊级抗菌药物使用前标本送检率特殊级抗菌药物使用前标本送检率（使用特殊级药物患者数、使用前
8、送检患者数）送检标本合格率送检标本合格率（收到标本总数、合格标本总数）（收到标本总数、合格标本总数）无菌体液标本比率无菌体液标本比率（收到标本总数、收到无菌体液标本数）（收到标本总数、收到无菌体液标本数）遵药敏报告使用抗菌药物率遵药敏报告使用抗菌药物率 （药敏报告数、按药敏结果使用抗菌药物数）（药敏报告数、按药敏结果使用抗菌药物数）限制级抗菌药使用送检率 特殊级抗菌药使用送检率 仅培养 含PCT、CRP 仅培养 含PCT、CRP 1月 46.57 88.12 74.21 97.69 2月 41.64 86.8 74.54 97.22 3月 41.37 86.63 75.25 98.43 4月
9、46.05 87.78 74.49 96.83 5月 41.15 86.76 74.85 97.53 送检率比较（送检率比较（%）抗菌药物使用与细菌耐药相关监测（结果）抗菌药物使用与细菌耐药相关监测（结果）细菌耐药率与耐药预警细菌耐药率与耐药预警 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率 I类切口患者抗菌药物预防率类切口患者抗菌药物预防率 手术患者抗菌药物使用率（本次住院手术）手术患者抗菌药物使用率（本次住院手术）多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染发现率（患者数）（患者数）多重耐药菌感染检出率多重耐药菌感染检出率（菌株数）（菌株数）1.甲状腺手术：甲状腺切除术、甲状腺部分切除术、甲状腺大部
10、切除术、甲状腺次全切除 术、甲状腺病损切除术、甲状腺根治术、甲状腺改良根治术 2.乳腺手术：乳房切除术、乳房部分切除术、乳房次全切除术、乳房改良根治术、乳房根 治性切除术、乳房扩大根治性切除术、乳房病损切除术、乳头切除术、乳腺腺叶切除术、乳房象限切除术、乳房缩小成形术、皮下乳房切除术、乳房重建术 3.腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、腹股沟直疝修补术、腹股沟斜疝 修补术、腹股沟直疝无张力修补术、股沟斜疝无张力修补术、腹股沟斜疝疝囊高位结扎 术、腹股沟直疝-斜疝修补术 4.关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术 常见常见I类切口手术类切口手术 5.颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉体瘤摘
11、除术、颈部神经鞘瘤摘除术 6.颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术 7.白内障手术：白内障囊内摘除术、白内障针吸术、晶状体囊内摘除术、膜性白内障剪除 术、晶状体单纯抽吸囊外摘除术、白内障超声乳化抽吸术、经后路白内障切割吸出术、白内障切割吸出术、经颞侧晶状体囊外摘除术、白内障囊外摘除术、后发性白内障切开术 8.心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、瓣切开扩张术、心脏乳头肌修补术、主动脉瓣膜下环切除术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、心内膜垫缺损修补术、法乐氏四联症根治术、右室流出道补片修补术、大血管转位矫正术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉搭
12、桥术、心脏切开术、心肌切开术、心内膜切开术、心室切开术、心房切开血栓清除术、冠状动脉肌桥切断术、心脏动脉瘤切除术、心脏动脉瘤修补术、心肌部分切除术、心脏病损切除术、心室病损切除术、心室异常肌束切除术（冠状动脉旁路移植术）9.开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内 血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、脑叶切开术、脑神经束切断术、脑胼胝体切开术、脑白质切开术、杏仁核海马切开术、丘脑切开术、苍白球切开术、大脑半球切除术、额叶切除术、颞叶切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术 10.膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术
13、、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术 11.肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术 12.妇科手术：输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）13.口腔手术：面颈部未涉及口鼻腔和唾液腺的脂肪瘤切除术、未发生感染的鳃裂囊肿摘除 术、腮腺良性肿物浅叶切除术、下颌下腺良性肿物切除术 14.其它手术：包括骨肿瘤、关节肿瘤、神经源性肿瘤及其它体表肿瘤手术，鞘膜积液手术，额面部体表肿块手术，腮腺肿瘤手术，头颈部肿瘤切除术、睾丸固定术、经血管途径介入诊断手术、赘生指切除手术
