1、如何正确使用呼吸机如何正确使用呼吸机 华中科技大学同济医学院附属同济医院 赵建平 一、呼吸机的工作原理一、呼吸机的工作原理（一）呼吸机的切换方式（一）呼吸机的切换方式 1、压力切换定压型呼吸机 2、容量切换定容型呼吸机 3、时间切换 4、流速切换 5、两种以上切换方式的结合 （容量+压力切换）（1）压力切换）压力切换 当机械送气压力达到预定值后，吸气终止，转为呼气，称为压力切换。因压力预先设定，当胸肺弹性或气道阻力发生变化时，潮气量(Vt)、吸呼比、吸气流速等将随之改变。压力切换的缺点是不能保持稳定的潮气量。（2）容积切换）容积切换 将预定的气量(Vt)压入呼吸道后，吸气停止，转为呼气，称为容
2、积切换。容积切换的优点是可以保持通气量的稳定。但吸气压力受气流阻力及胸肺弹性的影响，随之相应改变。为保持稳定的潮气量，可能产生过高的气道压力导致气压伤。为减少高压导致的气压伤，设有吸气压力安全阀，超过预定值，安全阀开放，气体从安全阀漏出，潮气量减少。（二）常用的机械通气模式（二）常用的机械通气模式 1、控制通气控制通气 特点：无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。无吸气触发，压力上升前无反向的吸气触发波，各波的形态基本一致。容量控制通容量控制通气气 2、辅助通气、辅助
3、通气 它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。1、增加辅助呼吸功能：如果病人的吸气努力达到了我们预先设置的触发阈值，呼吸机就送气。在压力-时间曲线上表现为，在呼吸机送气前有一个负向的触发波。注意：在这个模式呼吸机每次输送的潮气量或压力都是固定的。辅助辅助-控制控制通气通气A-CV 3、辅助、辅助/控制通气控制通气 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并
4、自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。4、间歇指令通气（、间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助/控制通气的效果。IMV SIMV 特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数(容积或压力)进行SIMV，如果患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值
5、，呼吸机只是打开阀门，不做功。特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数(容积或压力)进行SIMV，如果患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。SIMVSIMV0 00 0FlowFlowPeriod Period 4 4 s sPeriod Period 6 6 s sPeriod Period 6 6 s sPeriod Period 4 4 s sSIMV cycle 10 sSIMV cycle 10 sPres
6、surePressureSpontaneous Spontaneous 12优点：优点：不需要大量的镇静剂 可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生，有利于脱离机械通气 降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。缺点：缺点：对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳 增加患者呼吸肌消耗，不适当应用会导致呼吸肌疲劳 5、压力支持通气（、压力支持通气（PSV）该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。每次呼吸都由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，吸气时间和呼吸频率由患者自己决定，潮气
7、量大小取决于设定的压力支持水平和患者吸气用力程度。6、SIMV加加PSV 二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸肌疲劳的发生。特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数(容积或压力)进行SIMV，如果患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。SIMVSIMV0 00 0FlowFlowPeriod Period 4 4 s sPeriod Period 6 6 s sPeriod Peri
8、od 6 6 s sPeriod Period 4 4 s sSIMV cycle 10 sSIMV cycle 10 sPressurePressureSpontaneous Spontaneous 12 7、压力控制通气、压力控制通气（pcv）为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。在单一pcv中每次呼吸均有时间触发，患者自身不能触发呼吸，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。PCV应用指征应用指征 PCV可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者。在ARDS治疗中，PCV相当有用。ARDS有肺顺应性的降低，肺内分流增加，如使用容量切换通气以及方
9、形流速波形释出通气量，可能在ARDS患者中造成较高的吸气峰压，致肺内气体分布不均，可造成肺部气压伤。PCV通气模式常用减速波可使肺内气体分布较为均匀，同时也使气道阻力明显下降，肺顺应性改善，死腔通气减少，以及增加氧合。PCV通气模式在通气保障方面不如SIMV等模式。容量支持通气（容量支持通气（VSV）其基本通气模式为PSV，为保证PSV时的潮气量稳定，呼吸机根据每次呼吸所测定的顺应性和压力容积关系，自动调节吸气压力水平。患者每次呼吸得到压力支持，而且每一预置的潮气量都得到保证，为一种容量为目标的通气，是一种自主通气模式，患者触发每一次呼吸。8、双气道正压通气（双气道正压通气（BiPAP）该通气
10、模式相当于PSV加CPAP，吸气支持压力与CPAP水平都可得到调节，可应用于经过选择的肺损伤与COPD患者。BiPAP可通过面罩与患者连接，如应用得当可使部分患者避免气管插管。凡同时具有PSV与PEEP的呼吸机，经适当调整都可得到BiPAP。也有BiPAP专用呼吸机，一般是通过面罩与患者连接。通气模式的选择常根据医院的习惯倾向、医生的熟悉程度，没有一个适用于所有患者和所有疾病的最好通气模式。机械通气开始时，最常应用高频率SIMV或者A/CV，以产生几乎完全的通气支持，让患者的呼吸肌休息。随着患者病情的改善，用一些让患者做部份通气功的模式，如SIMV、PSV或SIMVPSV。20世纪70年代，那
11、时临床上用的大多是定压型呼吸机(如鸟牌)，为患者进行定压通气；到了80年代以后，医生们又普遍喜欢应用定容型通气；可是近10多年又提倡应用定压通气了，这是为什么？如果将定容型通气和定压通气这两大类通气，分别就通气/灌注比值、患者和通气机的协调性、气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较，定压型通气在前三个方面占有明显优势，而定容型通气仅在通气保障方面处于有利地位，故现在通气治疗的临床应用趋势为定压型通气(如PSV)。当前更为理想的通气方式是将两者结合起来，如VSV等。二、呼吸机的连接二、呼吸机的连接 1、无创通气连接、无创通气连接 口鼻罩 鼻罩 注意面罩的密闭 2、有创通气连接、有创通气连接
12、气管插管 气管切开插管 注意气囊充气 三、机械通气的适应证选择三、机械通气的适应证选择 益处：益处：维持适当的通气 在一定程度上改善交换功能 减少呼吸功的消耗 1、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭 2、因镇静剂、中毒导致了呼吸衰竭 3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰 4、ARDS或其他原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘引起的呼吸衰竭 5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化 6、用于预防目的的机械通气治疗 对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率35次/分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。四、机械通气参数的调节原则四、机械通气参数的调节原则（一）有创通气（一）有创通气
13、1、吸氧浓度调节 2、通气频度、潮气量、每分通气量 3、吸、呼时间比 4、吸气压力的调节 5、呼吸末正压应用与调节（PEEP）1、吸氧浓度调节 长期吸入50%60%以上氧，有可能发生氧中毒，应尽量避免。如吸氧浓度必需超过60%，才能维持PaO2大于60mmHg，可考虑应用呼气末正压（PEEP），增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂等来配合。5、呼吸末正压应用与调节（PEEP）PEEP压力调节应从低值开始，最初可设置5mmHg左右，以后根据血气指标逐步调节，每次增加23cmH2O，直至血氧分压达到目标值或PEEP达1015cmH2O，极个别可达20cmH2O。（二）无创通气（二）无创通气 （1）吸
14、气压力（2）呼气压力（3）呼吸频率（4）吸、呼比 1、吸气压力 吸气压力常为820 cmH2O，压力愈大，通气效果愈好，但患者愈难耐受。通常1214 cmH2O为佳。有些患者初次使用时感觉气量过大不能耐受时，可将吸气压从68cmH2O开始，待患者适应后调到最佳值。2、呼气压力 呼气压力常为48cmH2O，压力太大，患者不易耐受。（三）机械通气与自主呼吸的协调（三）机械通气与自主呼吸的协调 1、产生呼吸对抗的原因、产生呼吸对抗的原因 机械通气治疗的早期 治疗过程中的病情变化 患者的外部原因 a.同步功能的触发敏感度的调节不当 b.人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多 c.气管导管套囊漏气或气道
15、联接处密闭不严，使通气量减少，触发失灵。2、对策、对策 SIMV模式 吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸 镇静剂使用 排除管道因素 (四）常见呼吸机报警及处理四）常见呼吸机报警及处理 （1）脱机（2）漏气（通气不足，低压）检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气（3）气道压力过高（4）通气量过大（5）呼吸频率过快（6）电源脱落（7）氧浓度过低 五、机械通气的撤离五、机械通气的撤离 （一）撤离机械通气的生理指标（一）撤离机械通气的生理指标 1、生命体征稳定 2、神志清醒 3、最大吸气压20cmH2O 4、VC1015ml/kg 5、PaO2 300mmHg（FiO2=1.0）6、PaO2 60
16、mmHg（FiO2 20mmHg或舒张压10mmHg 2、P110次/分或每分钟增加20次 3、R30次/分或每分钟增加10次以上 4、出现严重心律不齐 5、PaO2 55mmHg 7、PH7.30 出现上述指征之一应立即恢复机械通气。但PaO2、PaCO2指标不适用于COPD慢性呼衰者。（三）撤离方式（三）撤离方式 1、直接脱机、流量计给氧观察。2、SIMV 3、压力支持通气（PSV）4、SIMV+PSV 1、直接脱机、流量计给氧观察 病情较轻、短期或间歇使用呼吸机的患者，可试验脱机1小时，流量计给氧观察临床表现和血气分析，如无明显异常即可撤机，拔除气管插管，无需过度阶段。长期使用呼吸机的患者，以下撤机方式可选用。2、同步间歇指令通气（SIMV）该种通气模式的特点是在机械通气中间插有自主呼吸，可达到锻炼自主呼吸的目的。随着自主呼吸能力的增强，逐渐减少每分机械通气次数，以至最后停用呼吸机。但不适当应用SIMV可加重呼吸肌疲劳，为了避免呼吸肌疲劳的发生，可与PSV合用，则既能锻炼自主呼吸，又能减少呼吸功消耗，效果较好。气管插管、切开的护理注意事项气管插管、切开的护理注意事项 1、体位 2
