1、如何看懂如何看懂“乙肝两对半乙肝两对半”乙型肝炎病毒血清标志及其意义乙型肝炎病毒血清标志及其意义 概概 述述 19631963年年BlumbergBlumberg首先发现乙肝的抗原；首先发现乙肝的抗原；19701970年年DaneDane在电镜下观察到了完整病毒；在电镜下观察到了完整病毒；19911991年将乙肝病毒列入嗜肝年将乙肝病毒列入嗜肝DNADNA病毒科；病毒科；全球半数人曾感染乙肝，全球半数人曾感染乙肝，HBVHBV携带者约携带者约3.53.5亿，每年亿，每年新发感染者新发感染者5 5千万，死亡千万，死亡1 1百万。百万。乙型肝炎病毒的结构乙型肝炎病毒的结构 乙肝病毒乙肝病毒Dane
2、颗粒结构模式图颗粒结构模式图 DNADNA多聚酶多聚酶 双股双股DNADNA 核心核心 HBcAgHBcAg HBeAgHBeAg 内衣壳内衣壳 外外衣衣壳壳 脂质双层脂质双层 外壳外壳蛋白蛋白 PreS1PreS1 PreS2PreS2 HBsAgHBsAg 有逆转录酶活性有逆转录酶活性 有合成有合成DNADNA功能功能 乙肝五项乙肝五项（二对半）（二对半）及及HBV DNAHBV DNA的临床意义的临床意义 方法：方法：ELISAELISA或或RIARIA检测。检测。HBsAgHBsAg：最先出现，急性肝炎，慢性肝炎和携带者。最先出现，急性肝炎，慢性肝炎和携带者。1 1-4 4个月消失，持
3、续个月消失，持续6 6个月为慢性肝炎。个月为慢性肝炎。抗抗-HBsHBs：中和抗体，乙肝恢复者期，既往感染或中和抗体，乙肝恢复者期，既往感染或 疫疫苗接种。苗接种。HBeAgHBeAg：病毒复制，传染性强，转阴，复制停止。病毒复制，传染性强，转阴，复制停止。抗抗-HBeHBe：复制减弱，传染性降低，不代表复制停止。复制减弱，传染性降低，不代表复制停止。抗抗-HBcHBc：产生早，滴度高，持续时间长，抗产生早，滴度高，持续时间长，抗H H-BcIgMBcIgM阳性表示病毒复制阳性表示病毒复制 ，有传染性。，有传染性。临床化验临床化验 乙肝病毒感染的自然史 病毒感染 慢性携带者慢性携带者 痊愈痊愈
4、 慢性肝炎 病情稳定病情稳定 病情进展病情进展 肝硬化 代偿性肝硬化代偿性肝硬化 肝癌肝癌 死亡死亡 失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化(死亡死亡)HBV感染的转归感染的转归 急性急性HBV感染感染 慢性慢性HBV感染感染 成年期感染成年期感染 5%10%肝硬化肝硬化 肝肝功能功能衰竭衰竭 肝细胞癌肝细胞癌 慢性慢性乙型乙型肝炎肝炎 5年发生率年发生率12%25%5年发生率年发生率5%15%5年发生率年发生率20%23%肝肝移植移植 婴儿期感染婴儿期感染 85%95%HBVHBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完整的病毒颗粒（即其完整的病毒颗粒（即 Dane Dane 颗粒）直径颗粒
5、）直径4242nmnm。包括二部分：包括二部分：1 1、包膜蛋白即、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原(HBsAg)(HBsAg)，在肝细胞内合成，大量在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2 2、核心部分：包括双股环状核心部分：包括双股环状DNADNA，DNADNA聚合酶（聚合酶（DNADNA-P P），），核心抗原及核心抗原及E E抗原抗原，为病毒复制的主体，有传染性。为病毒复制的主体，有传染性。乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除。一则乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除。一则cccDNAcccDNA可能在
6、患者肝内存活多年，二则乙肝病毒基因可能在患者肝内存活多年，二则乙肝病毒基因很早就可能和肝细胞核整合。很早就可能和肝细胞核整合。微量微量HBVDNAHBVDNA对肝脏的影响：与癌变可能有关，乙肝病对肝脏的影响：与癌变可能有关，乙肝病毒再激活有关。毒再激活有关。HBV DNA检测检测 HBVDNA聚合酶链反应PCR HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，情况或水平，定量检测可判断复制程度、传染性大小、抗病毒疗效。PCR因方法和试剂的灵敏性有一检测的阈值，不能表达极低复制水平的感染，因而并不能代替血清标志物的检测。事实上HBVM的检测与HBVDNA一样重要
7、。在诊断、治疗及预后的判断 等方面等方面HBVDNA都不能替代。HBeAg anti-HBe HBV DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症 慢性慢性HBV感染的自然病程感染的自然病程 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动或低复制期非活动或低复制期 再活动再活动 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 HBsAg 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682 Yim HJ,Lok A
8、S.Hepatology,2006,43:S173-S181 慢性慢性HBV感染临床诊断小结感染临床诊断小结 携带者携带者 慢性乙肝慢性乙肝 HBeAg-乙肝乙肝 乙肝乙肝 肝硬化肝硬化 乙肝相关肝乙肝相关肝癌癌 隐匿性慢性乙隐匿性慢性乙肝肝 HBV携带携带者者(HBV DNA+)非活动性非活动性HBsAg携带者携带者(HBV DNA)轻、中、重轻、中、重 活动期和静止期活动期和静止期 代偿期代偿期 失代偿期失代偿期 HBeAg+乙肝乙肝 HBV的复制过程的复制过程 Ccc DNA 修补正链 宿主RNA聚合酶 RNA pregenome cap e 3.5kb HBV DNA 聚合酶 HBV的
9、抗原抗体系统HBsAg和抗抗HBs1 HBsAg：组装病毒外模的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋组装病毒外模的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外模蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外白、大蛋白）。外模蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外疾病有关。疾病有关。HBsAg:只具有抗原性，无传染性只具有抗原性，无传染性 急性自限性急性自限性HBV感染：感染感染：感染HBV后后12周（周（1112周）周）HBsAg出现，持续出现，持续16周（周（20周）。周）。ASC和和CHB的的HBsAg可持续多年甚至终身。高滴度的可持续多年甚至终身。高滴度的HBsAg常常表示病毒的高复制水平，低滴
10、度的表示病毒的高复制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢复期时病可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分清除。毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分清除。少数可因病毒变异，以致少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改变，与试剂抗体的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低的亲和性降低。HBsAg负反馈调节肝内负反馈调节肝内CCCDNA的合成；目前认为其滴度与的合成；目前认为其滴度与肝内肝内CCCDNA的量呈正相关。滴度与乙肝病毒的基因型有关的量呈正相关。滴度与乙肝病毒的基因型有关.HBV的抗原抗体系统HBsAg和抗抗HBs2 抗抗HBs：是一种保护
11、性抗体是一种保护性抗体，出现在急性感染的后期（约半数在，出现在急性感染的后期（约半数在HBsAg（）后数月才可检出。（）后数月才可检出。612个月后逐步达到高峰，持续多个月后逐步达到高峰，持续多年后逐步下降。部分人终身不产生抗年后逐步下降。部分人终身不产生抗HBs。阳性表示：阳性表示：感染感染HBV后病毒清除形成对后病毒清除形成对HBV免疫力；对疫苗的免疫力；对疫苗的免疫应答；或免疫应答；或HBIG的被动免疫。的被动免疫。单一低滴度的抗单一低滴度的抗HBs可以是假阳性。国内一期反应夹心法，国外可以是假阳性。国内一期反应夹心法，国外二期反应夹心法假阳性率较低。二期反应夹心法假阳性率较低。HBV感
12、染时间久，可能表现为感染时间久，可能表现为HBsAg()/抗抗HBs(+)慢性肝病（隐慢性肝病（隐匿性乙型肝炎）。抗匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的乙型肝炎肝硬化进展的HCC可抗可抗HBs（+）。）。前前S蛋白蛋白/抗前抗前S蛋白：蛋白：前前S：出现在急性：出现在急性HBV感染的最早期感染的最早期,在在HBsAg消失之前消失消失之前消失,是病毒清除的最早迹象。抗前是病毒清除的最早迹象。抗前S是最早出现的是最早出现的抗体，前抗体，前S抗体参与病毒清除机制。最早出现抗前抗体参与病毒清除机制。最早出现抗前S，
13、可能是病毒将，可能是病毒将清除最早标志物。在暴发性肝炎，出现抗前清除最早标志物。在暴发性肝炎，出现抗前S可能预示垂危中的生机。可能预示垂危中的生机。HBV的抗原抗体系统HBcAg和抗抗HBc1 HBcAg：是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中检出，较HBsAg有更强的免疫原性。几乎所有感染者抗HBc 阳性。肝细胞坏死，细胞内的HBcAg可释放入血，致机体产生抗HBc反应。HBV的抗原抗体系统HBcAg和抗抗HBc2 抗抗HBc：非保护性抗体；产生早、量大、持续时间长；是HBV感染的印证。在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗HBc，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在或
14、病毒已否清除，抗HBc可持续存在数十年。国外一些地区以抗HBc筛检HBV感染供血，认为是最灵敏的血清学试验；我国有大量抗HBc(+)的过去感染者，不宜作为筛检的标志物。单项抗HBc(+)的患者在接受免疫抑制剂治疗可能存在乙肝病毒再激活的风险。是否提前预防有争议，至少应随访。假阳性：在我国正常人群中约近10%可检出单一抗HBc,单一抗HBc有很高的假阳性，可达30%甚至更高。原因：未完全成熟的B细胞对任何抗原都是敏感的，可被非特异地激活，能产生低滴度的IgM-及或IgA-抗HBc。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM早期抗体（1周6月），抗HBcIgG出现晚终身。高滴度的抗HBc(主要是I
15、gM)表示现行感染；被认为诊断急性乙型肝炎的“金标准”。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示过去感染。HBV的抗原抗体系统HBeAg和抗抗HBe1 HBeAg：是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。临床意义：在急性HBV感染HBeAg仅存在于感染的早期，在病变极期之后HBeAg消失，持续存在者预示趋向慢性。在AsC，HBeAg是免疫耐受的调节因子，在感染的较前阶段HBeAg持续存在，是免疫耐受的高感染低应答期。前前C区或区或C基因启动子变异可导致基因启动子变异可导致HBeAg阴性而事实上HBVDNA存在复制。40%肝炎为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。HBV的抗原抗体系统HBeAg
16、和抗抗HBe2 抗HBe（+）：部分保护性抗体；是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是前C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。HBeAg血清学转换免疫激活病变活动病毒复制静止，是临床抗病毒药物的停药标准。有些HBV感染HBeAg消失后可不出现抗HBe（小二阳）。HBeAg()/抗HBe()的慢性HBV感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗HBe应答；有的病毒复制一时减少，HBeAg消失后可再现。HBV感染后血清学表现的基本解释 HBsAg 抗HBs 抗HBc IgM抗HBc 解释+急性感染早期，少数不出现抗HBc的慢性感染+急性感染+慢性感染 +感染恢复 +急性感染恢复过程中的“窗期”+远期感染后，或HBsAg（）慢性HBV携带者 +远期感染后，疫苗应答，或近期HBIG注射 HBV血清学检测血清学检测 基本意义基本意义 项目项目 意义意义 HBsAg 标志标志HBV感染感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于 重叠其他病因重叠其他病因 抗抗-HBs 感染后免疫；对疫
