1、 危重症患者的肠内营养策略危重症患者的肠内营养策略 内内 容容 提提 要要 肠内营养的必要性肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论 肠内营养肠内营养 重症医学与营养支持关系密切重症医学与营养支持关系密切 重症医学重症医学拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间 定义定义 对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进行全面的支持和综合治疗的学科。行全面的支持和综合治疗的学科。关键关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗
2、相适应。保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。手段手段 营养支持是重要的手段之一。营养支持是重要的手段之一。胃肠功能的概念胃肠功能的概念 欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)2012年推出 新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功 能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群 及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运 动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件 可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、内分泌等多种治疗途径内分
3、泌等多种治疗途径。40%40%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%营养不良在营养不良在ICU患者中的发生率患者中的发生率 营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。，并且发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased m
4、orbidity and mortality.营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见 营养状态评价及营养不良营养状态评价及营养不良 目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准”目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准”临床上常常结合病史和体征进行判断临床上常常结合病史和体征进行判断 体重（体重（BW）体重指数体重指数(BMI)肱三头肌皮褶厚度（肱三头肌皮褶厚度（TSF）生化指标：白蛋白生化指标：白蛋白 前白蛋白前白蛋白 转铁蛋白转铁蛋白 视黄醇结合蛋视黄醇结合蛋白白 半衰期半衰期 营养不良判定营养不良判定 白蛋白白蛋白 20天天 35g/L35g/L 前白蛋白
5、前白蛋白 1212天天 0.2g/L0.2g/L 转铁蛋白转铁蛋白 8天天 2.0g/L2.0g/L 营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率 营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症 总的并发症发生率总的并发症发生率 p p =0.0001=0.0001 ARDS ARDS p p =0.001=0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭 p p =0.0001=0.0001 感染感染 p p =0.027=0.027 褥疮褥疮 p p =0.009=0.009 ICUICU病人前瞻性研究病人前瞻性研究 (n=129):(n=129):营养状况（通过对白
6、蛋白、营养状况（通过对白蛋白、身高身高/体重比的评价）体重比的评价）并发症并发症 未出院未出院(四月以后四月以后)43%57%营养状况良好营养状况良好 营养不良营养不良 营养不良和预后不良呈正相关营养不良和预后不良呈正相关 40%55%20%31%营养状况良好可减少营养状况良好可减少ICU并发症的发生并发症的发生,缩短住院时缩短住院时间间 肠内营养对于危重症患者肠内营养对于危重症患者-天大的事？天大的事？有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提高危重症病人救治率
7、的关键之一。腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内内活于肠道活于肠道。肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的重要手段之一。感染的重要手段之一。内内 容容 提提 要要 肠内营养的必要性肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论 肠内营养肠内营养 创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变 神经内分泌：神经内分泌：分解激素分解激素儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高儿茶酚胺、糖皮质激素、
8、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。糖素、甲状腺素等分泌增多。代谢改变代谢改变：以分解代谢占优势的高代谢状态以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制 肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义 合理营养支持的重要性合理营养支持的重要性 蛋白分解蛋白分解继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 过度脂解和再酯化过度脂解和再酯化组织被脂肪浸润组织被脂肪浸润 康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障康复延迟、组织修复和免疫功能抑
9、制，器官功能障碍碍 和衰竭的发生。和衰竭的发生。肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养支持的重要意义肠内营养支持的重要意义 经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收 缩，增加门静脉系统血流。缩，增加门静脉系统血流。维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等 并发症。并发症。机械屏障机械屏障 生生 物物 屏屏 障障 免疫屏障免疫屏障 化化 学学 屏屏 障障 维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜
10、细胞的正常结构 维维 持持 肠肠 道道 固固 有有 菌菌 丛丛 的的 正正 常常 生生 长长 肠道细胞正常分泌肠道细胞正常分泌IgA 肠内肠内 营养营养 刺刺 激激 胃胃 酸酸 及及 蛋蛋 白白 酶酶 分分 泌泌 肠内营养的优越性：“四屏障学说”肠内营养的优越性：“四屏障学说”内内 容容 提提 要要 肠内营养的必要性肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论 肠内营养肠内营养 营养支持的治疗原则营养支持的治疗原则 If the gut works,use it first!只要有胃肠道功能，只要有胃肠道功能，首选肠内营养首选肠内
11、营养!营养支持的治疗原则营养支持的治疗原则 出出了了才才入？入？重症病人肠内营养实施时机重症病人肠内营养实施时机 美国肠外营养学会（美国肠外营养学会（ASPENASPEN）对）对ICUICU病人病人ENEN的指南推荐（的指南推荐（2009.52009.5-6 6）肠内喂养应该在入住肠内喂养应该在入住ICUICU后的前后的前24482448小时开始，在接下来的小时开始，在接下来的48724872小时内逐渐达标。小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）时，证细胞灌注）时，ENEN应该在病人完全复苏或
12、稳定的情况下开展。应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在在ICUICU中，中，ENEN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在在ICUICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。养。肠内营养的适应症肠内营养的适应症 经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧 伤、创伤、脓毒症
13、、恶性肿瘤等；伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠 道疾病、胰腺疾病等；道疾病、胰腺疾病等；其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全 的患者等。的患者等。肠梗阻 严重腹腔感染 肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合征 严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建议暂时停用。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 如何判断肠内营养是否能开展？如何判断肠内营养是否能开展？第一天：第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液小时检测胃潴留，胃潴留液6周周?管饲喂养管饲喂养 肠内营养的管饲喂养途径选择肠内营养的管饲喂
14、养途径选择 管饲营养的投给方式管饲营养的投给方式 操作方法 使用范围 患者耐受 程度 优点 缺点 一次投给 每次200ml,每日68次 鼻胃管饲 胃造口管饲 难以难受 易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐 间断输注 每次250500ml，速率450ml/h,每日46次 鼻胃管饲 胃造口管饲 胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受 下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间 可能发生胃排空迟缓 连续输注 1224h 泵辅助胃肠内输注2040ml/h开始，每日增加20ml，直至100125ml/h.危重病人空肠造口管 耐受性好 大大降低副作用，患者易接受，延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后
15、期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝脑、氮质血症、高血糖为控制，营养支持很 难有效实施。-预后极差 肠内营养支持应尽早开始肠内营养支持应尽早开始 肠内营养最少给多少？肠内营养最少给多少？如果有如果有20%经肠营养即可达到口服经肠营养即可达到口服 饮食的左右效果。饮食的左右效果。危重症患者肠内营养的作用：危重症患者肠内营养的作用：药理作用药理作用营养支持作用。营养支持作用。500ml就行。就行。-维持接近正常肠粘膜维持接近正常肠粘膜 屏障完整屏障完整 肠内营养相关并
16、发症及处理肠内营养相关并发症及处理 机械性并发症机械性并发症 包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。塞以及导管异位。呼吸道并发症呼吸道并发症 误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变 胃肠道并发症胃肠道并发症 如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症代谢性并发症 包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。机械性并发症处理机械性并发症处理 材料选择材料选择管径不易太粗管径不易太粗 药物药物片剂药物应尽量研碎，并充分溶片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保
