1、XX市吴中区农村合作医疗保险实施细那么 总 那么 第一条根据XX市农村合作医疗保险管理方法，结合我区实际情况，制 定本细那么。保障对象以我区失地农民为主，并扩大到我区一般农村居民。 第二条本细那么所称农村合作医疗保险，是指实行政府组织引导、农村居民参保、集体扶持、区镇两级财政资助相结合，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。其形式包括大病医疗统筹、门诊家庭账户、医疗救助三局部组成。 第三条在我区行政区域内，各镇人民政府（区管委会）、村民（社区居民）委员会以及与农村合作医疗保险有关的单位和个人必须遵守本细那么。 第四条各镇人民政府（区管委会）及区劳动保障、卫生、财政、民政、开展方案、农村工作等部门应
2、当将农村合作医疗保险纳入我区社会事业开展规划和工作方案，实行目标管理、职责清楚、公平运作、民主监督。 第五条区劳动和社会保障局会同卫生局负责本细那么的实施。区、镇（区）两级财政部门根据本细那么加强农村合作医疗保险基金的筹集、运作，专户储存、专款专用。审计、民政等相关部门根据实施细那么，加强对农村合作医疗保险工作的指导与监督。 第六条在实行农村合作医疗保险的同时，逐步推行农村社会医疗保险。 第七条各镇人民政府（区管委会）及有关部门对在农村合作医疗保险工作中作出显著成绩的单位和个人，给予表彰与奖励；对在农村合作医疗保险工作中玩忽职守、作风拖沓、造成不良后果的，给予通报批评直至追究法律责任。 机构与
3、职责 第八条区、镇（区）分别成立由同级人民政府（管委会）和劳动保障、卫生、财政、农村工作、审计、民政等部门参加的农村合作医疗保险管理委员会（以下简称合管会），负责组织、协调、管理和指导农村合作医疗保险工作。 第九条区合管会下设办公室（以下简称合管办），合管办为区合管会的常设办事机构，全面负责、协调我区农村合作医疗保险工作，性质为全额拨款事业单位，人员编制3人（在现有区级财政供养人员中调配），人员和工作经费列入财政预算。 第十条受区政府委托，区合管办行使以下职责。 （一）及时掌握区内农村居民根本医疗保险制度的实施情况，根据细那么实施过程中出现的相关问题，适时反响区政府，作出相应的决策及调整。 （
4、二）负责拟订本区农村合作医疗保险开展规划、年度方案和相关配套方案，起草、修订全区农村合作医疗保险实施细那么、考核细那么，并组织实施。 （三）负责对全区农村合作医疗保险工作的组织协调、业务指导、业务培训、考核评估等相关工作。 （四）负责区级大病医疗统筹基金、医疗救助基金的筹集、管理、使用。 （五）负责区级大病医疗统筹费用的审核和结报。 （六）负责对享受医疗救助对象资格的审核，医疗救助基金的结报，定期公示结报情况。 （七）完成区合管会、上级主管部门布置的其他各项工作。 第十一条镇（区）合管会下设合作医疗管理所（以下简称合管所），是镇政府（区管委会）实施农村合作医疗保险制度的常设办事机构，行政上接受
5、所在地政府（管委会）领导，业务上接受区合管办的指导，可与镇劳动和社会保障所合署办公。 第十二条受镇政府（区管委会）委托，合管所行使以下职责： （一）根据区合管会制定的农村合作医疗保险制度各项工作方案，结合本镇（区）实际情况，拟订农村合作医疗保险制度实施方案，并组织具体实施。 （二）对农村合作医疗保险实施组织领导、宣传发动、逐步提高农村居民的参保意识、互助意识和共济意识。 （三）做好农村合作医疗保险基金的筹集、管理和使用。保证合作医疗保险基金的正常合理运作，定期公示结报情况。 （四）做好区级大病医疗统筹基金、医疗救助基金结报的初审、送审。 （五）做好门诊家庭账户镇（区）级大病医疗统筹费用的审核、
6、结报。 （六）负责对承担农村合作医疗保险业务的医疗卫生机构合理用药、检查工程和收费的监督。 （七）指导社区卫生效劳站与辖区内居民签订家庭健康效劳合约。 （八）完成镇政府（区管委会）、区合管办布置的其他各项工作。 参保者的权利和义务 第十三条农村合作医疗保险参保对象： （一）非城镇职工根本医疗保险范围的农村本区在籍居民。 （二）经区合管会批准的其他居民。 第十四条农村合作医疗保险参保者享有以下权利： （一）接受辖区内医疗机构提供的免费或优惠健康体检、健康咨询、健康教育、预防保健等卫生效劳。 （二）享受规定范围内的医药费用补偿。 （三）对农村合作医疗保险享有知情权、建议权、选择权和监督权等权利。
7、第十五条农村合作医疗保险参保者应当履行以下义务： （一）遵守区合管会制定的各项实施细那么。 （二）服从区、镇（区）两级农村合作医疗保险管理机构的管理，遵守有关规章制度。 （三）及时足额交纳参保费用。 （四）履行其他相关义务。 基金筹集和管理 第十六条农村合作医疗保险基金由保费和社会捐助资金组成。保费包括参保者个人缴纳、村民（社区居民）委员会或参保者所在单位（业主）扶持、区、镇（区）两级财政资助三局部资金。 农村合作医疗保险基金分大病医疗统筹、门诊家庭账户、医疗救助三局部，分别独立建账，实行财政专户存储，专款专用。 农村合作医疗基金由区合管办、镇（区）合管所统一管理。区合管办负责区级大病医疗统筹
8、基金和医疗救助基金的管理；镇（区）合管所负责镇级大病医疗统筹基金和门诊家庭账户基金的管理。 第十七条筹资标准： （一）2022年按人均20230元标准。其中。区、镇（区）两级财政分别按辖区应参保人数人均40元、30元资助，列入财政预算，足额到位；参保者个人缴纳30元，农村低保户、五保户、重点优抚对象、建国前入党人员个人缴纳局部由村集体承担。 （二）村民委员会（社区居民委员会）或参保者所在单位（业主）的扶持资金，标准由镇（区）自定，用于镇级大病医疗统筹基金。 （三）保费收取标准实行浮动制。2023年起，每年增加合作医疗保险基金不得少于人均20元，区合管会根据年度实际情况进行调整，报区政府批准后实
9、施。 第十八条农村合作医疗保险基金中，大病医疗统筹年人均额度不得少于人均基金的50%;医疗救助年人均额度不得少于人均基金的5%。 2022年参保者人均基金20230元，其中大病医疗统筹年人均基金为65元（区级大病医疗统筹基金35元，镇级大病医疗统筹基金30元）；门诊家庭账户为30元（个人缴纳局部）；医疗救助基金为5元。以后每年由区合管会根据年度实际情况进行调整，报区政府批准后实施。 第十九条保费筹集： 保费实行跨年度预交、一年一交、先交后保制度。 个人承担局部以户为单位缴纳，缴费时间为每年的11月1日-12月31日（2022年为3月1日-4月30日），生效时间为次年的1月1日-12月31日。
10、个人缴纳局部、村民委员会（社区居民委员会）或单位（业主）扶持局部统一由镇（区）负责收缴，并在当年3月底前全额划拨至镇（区）农村合作医疗保险基金专用账户。 区、镇（区）两级财政资助局部在当年3月底前按规定额度直接划拨至区、镇（区）农村合作医疗保险基金专用账户。 第二十条参保者缴纳保费时，收取单位必须给予收款凭证，首次参保时发给XX市吴中区农村合作医疗保险证，并告知有关规定和本卷须知，以后逐步实行用ic卡就诊。 第二十一条劳动保障、财政、卫生、审计、民政等部门要加强对农村合作医疗保险工作的监督。区合管办、镇（区）合管所应当定期公布资金账目和合作医疗保险具体执行情况，接受社会和专业部门的监督审计。
11、就诊转诊 第二十二条农村合作医疗保险实行定点医疗制度和逐级转诊制度（急诊除外），参保需凭农村合作医疗保险证和专用病历到定点医疗机构就诊。 第二十三条定点医疗机构为：吴中区各镇（区）社区卫生效劳站、医院（卫生院）、区级医院、XX市指定医院：苏州大学附属第 一、第二医院、XX市第 二、 三、四医院、XX市第五医院（仅限传染病治疗）、XX市中医院、XX市儿童医院、解放军一医院、XX市消防医院（仅限灼伤治疗）、安康医院（精神病治疗）。 参保者因病情需转外地三级医院或专科医院住院治疗的，须经区级或市级医院医务科出具转诊证明。 无转诊手续，擅自到外地医院或非定点医院就医者，一切医疗费用自理，大病医疗统筹基
12、金不予补偿。 大病医疗统筹 第二十四条大病医疗统筹基金主要用于住院医疗费用结报，区、镇（区）两级大病医疗统筹基金按不同报销比例、累计相加的方法进行分段补偿，具体为： （一）镇（区）级大病医疗统筹基金分段补偿比例为： 500-3000元补偿30% 3000-5000元补偿35% 5000-2023000元补偿40% 各镇（区）可根据实际情况予以适当调整，但不得低于以上标准。 （二）区级大病医疗统筹基金分段补偿比例为： 2023000-20220元补偿50% 20220-30000元补偿55% 30000元以上补偿60% 补偿金额每人每年累计到达50000元封顶，基金出险时，分别由区、镇（区）两级
13、财政负担。 第二十五条经批准转XX市指定医院或外地医院住院的医疗费用，补偿标准分别为30%、25%。按第二十四条规定的结报金额分段在区、镇（区）两级基金中结报。 第二十六条对确诊为癌症、尿毒症等患者在门诊治疗的恶性肿瘤化疗、放疗、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗（含肾、肝、骨髓移植等）费用，按照住院大病医疗费用结报。 第二十七条符合区大病医疗统筹补偿的人员，在发生医疗费用后可到各镇（区）合管所进行申报，申报时必须提供患者参加农村合作医疗保险的保险证、专用病历、出院小结、转院证明、发票、费用清单等相关资料。由镇（区）合管所、区合管办按不同职责范围进行结报。在15个工作日内审核结报。 第
14、二十八条结报时间。医疗费用符合区级基金结报的由各镇（区）合管所统一代办，每旬进行结报补偿。 结报期限。当年发生的住院医疗费用在1月1日至12月31日内结报，跨年度住院的医疗费用可在下一年度结报。 第二十九条结报范围。药费（按照XX省新型农村合作医疗根本药物目录）、检查费、手术费、材料费、治疗费（每天不高于50元）、床位费（每天不超过20元）。 以下情况不属于农村合作医疗保险大病统筹基金补偿范围： 1、住院期间的门诊医药费、自费药品、自行外购药品、自行投医费用等；非定点医疗机构的医药费用。 2、工伤、车祸、斗殴、自杀、酗酒等因素造成的意外伤害所用的医药费。 3、方案生育、孕妇分娩（含剖腹产）及各种性病的医药费。 4、器官移植、手术矫形、镶牙及美容等非治疗性医疗费。 5、各种原因造成的集体性食物中毒的医药费。 6、门诊的各项检查费、化验费、x光费。 7、未经转诊擅自投医的费用。 8、住院期间的伙食费、陪客费、营养费、输血费、大型设备检查费（如ct、mr）、空调费、救护车费。 9、有住院手续但不住院或冒名住院等欺骗行为。 2023、其他属社会根本医疗保险不予报销的医疗费用。 门诊家庭账户
