1、妊娠合并心脏病 华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科 李忠芳 教学目标 Objectives 掌握妊娠、分娩对心脏病的影响掌握妊娠、分娩对心脏病的影响 掌握妊娠合并心脏病的护理评估、护理措施掌握妊娠合并心脏病的护理评估、护理措施 理解妊娠合并心脏病的处理原则理解妊娠合并心脏病的处理原则 能制定妊娠合并心脏病的护理措施能制定妊娠合并心脏病的护理措施 运用所学知识指导心脏病患者妊娠期自我监护运用所学知识指导心脏病患者妊娠期自我监护 教学重点教学重点 Focus on 妊娠合并心脏病的护理措施妊娠合并心脏病的护理措施 妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响 妊娠合并心脏病的护理措施妊娠
2、合并心脏病的护理措施 教学难点教学难点 Difficult Point 概 述 妊娠合并心脏病的种类 1 先天性心脏病 A 无紫绀型 B 紫绀型 2 风湿性心脏病 A 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 3 妊高征心脏病 4 围生期心肌病 5 心肌炎 无紫绀型：无血液分流或有由左至右的血液分流，常见于：房间隔缺损 肺动脉狭窄 动脉导管未闭 室间隔缺损 主动脉缩窄 紫绀型：有由右至左的血液分流，可见于 法氏四联症 艾森曼格综合征 妊娠分娩对心脏的影响 妊娠期 血容量增加血容量增加心排出量心排出量心率加快心率加快心肌耗氧心肌耗氧 量加大量加大心脏负担显著加重。心
3、脏负担显著加重。血容量增加始于妊娠第血容量增加始于妊娠第6周，至周，至3234周达高峰，周达高峰，较妊娠前增加较妊娠前增加30%45%心率加快，心排出量增加。心率加快，心排出量增加。分娩前分娩前12月，心率增加月，心率增加心脏负担加重，心脏负担加重，晚期子宫增大，心脏左上移位晚期子宫增大，心脏左上移位大血管扭曲大血管扭曲心脏负担加重。心脏负担加重。分娩期分娩期 第一产程：子宫收缩第一产程：子宫收缩回心血量增加回心血量增加250500mL，心排出量增加心排出量增加20%，平均动脉压升高，平均动脉压升高10%。第二产程：腹壁肌及骨骼肌同时工第二产程：腹壁肌及骨骼肌同时工 作作周围循环及肺循环阻力均
4、加大，周围循环及肺循环阻力均加大，屏气用力屏气用力腹压增加，回心血量进腹压增加，回心血量进一步增加。一步增加。第三产程：胎儿娩出后第三产程：胎儿娩出后腹压降低腹压降低回心血量骤减；回心血量骤减；胎盘娩出后胎盘娩出后胎盘循环停止胎盘循环停止子宫血窦内血液涌入体循环子宫血窦内血液涌入体循环 回心血量增加回心血量增加。产褥期 产后子宫缩复产后子宫缩复大量血液和组织大量血液和组织 间隙潴留液体进入体循环间隙潴留液体进入体循环 循环血量再度升高。循环血量再度升高。综述 妊娠合并心脏病最易发生心衰妊娠合并心脏病最易发生心衰的时期：的时期：妊娠妊娠3234周周 分娩期分娩期 产后产后3日内日内 要掌握哟！要
5、掌握哟！妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响 1 流产，早产，死胎，胎儿宫内发育迟缓流产，早产，死胎，胎儿宫内发育迟缓 2 药物影响药物影响 3 遗传因素遗传因素 能否妊娠判断及防治 心脏病的种类心脏病的种类 病变程度病变程度 是否手术矫治是否手术矫治 心功能级别心功能级别 可可 以以 妊妊 娠娠 心脏病变轻 心功能级 既往无心衰史 无其他并发症 防治：1 加强围生保健，放宽剖宫产指征，正确处理产程，预防感染。2 洋地黄的使用 3 分娩方式的选择 4 心脏手术（12周前）不不 宜宜 妊妊 娠娠 心脏病变重心脏病变重 心功能心功能级或以上级或以上 既往有心衰史既往有心衰史 肺动脉
6、高压肺动脉高压 紫绀型先心病紫绀型先心病 严重心率失常严重心率失常 活动风湿热活动风湿热 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 12周前行人工流产术。周前行人工流产术。终止妊娠终止妊娠 超过超过12周行钳刮术或中期引产。周行钳刮术或中期引产。超过超过28周，有顽固性心衰者行剖宫产术。周，有顽固性心衰者行剖宫产术。防治防治 心脏功能分级心脏功能分级 级级 一般体力活动不受限。一般体力活动不受限。级级 一般体力活动受限，活动后心悸，轻度气短，一般体力活动受限，活动后心悸，轻度气短，休息时无症状。休息时无症状。级级 一般体力活动显著受限，休息时无不适，一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适
7、，心悸，呼吸困难，轻微日常工作即感不适，心悸，呼吸困难，或既往有心衰史。或既往有心衰史。级级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸，不能进行任何活动，休息时仍有心悸，呼吸困难等心衰表现。呼吸困难等心衰表现。妊娠早期心力衰竭的临床表现妊娠早期心力衰竭的临床表现 轻微活动后即出现胸闷，心悸，气短。休息时每分钟心率超过100次，呼吸 每分钟超过20次。夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口 呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽 后不消失。左心衰左心衰：1、症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰；乏力、心慌；少尿、肾损害症状；2、体征：肺部湿罗音；心脏体征。右心衰：右心衰：以体静脉淤血的表现为主。1、症状：消化道
8、症状；劳力性呼吸困难。2、体征：颈静脉征，肝大，下肢水肿，心脏体征。全心衰：全心衰：以上表现同时存在。典型心衰的临床表现典型心衰的临床表现 护理评估护理评估 一一 病史病史 二二 身心状况身心状况 身体状况身体状况 妊娠合并心脏病的诊断依据妊娠合并心脏病的诊断依据 病史及体征病史及体征 A 妊娠前有心脏病及风湿热的病史妊娠前有心脏病及风湿热的病史 B 出现心功能异常的有关症状出现心功能异常的有关症状 C 紫绀紫绀 杵状指杵状指 持续颈静脉怒张持续颈静脉怒张 D 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音 E 心电图有严重的心律失常心电图有严重的心律失常 F
9、 x 线胸片或二维超声心电图检查显示：显著的心线胸片或二维超声心电图检查显示：显著的心 界扩大及心脏结构异常。界扩大及心脏结构异常。身心状况：注意评估有无心脏病的体征 判断心脏功能分级 评估胎儿宫内健康状况 评估心理社会状况 三三 辅助检查辅助检查 A.心电图检查心电图检查显示心房颤动，心显示心房颤动，心 房房 扑动，三度房室传导阻滞。扑动，三度房室传导阻滞。B.叩诊叩诊线检查线检查心脏扩大。心脏扩大。C.B 超超 检检 查。查。D.胎儿电子监护仪。胎儿电子监护仪。护理护理 诊断诊断 P恐惧恐惧(fear)与已知自我身体状况无法正与已知自我身体状况无法正常度过分娩，产褥期有关。常度过分娩，产褥
10、期有关。P有感染的危险有感染的危险(risk for infection)与病人抵与病人抵抗力低，手术或分娩时组织的损伤有关。抗力低，手术或分娩时组织的损伤有关。潜在并发症潜在并发症 胎儿窘迫胎儿窘迫 心功能不全心功能不全 护理目标护理目标 获取疾病相关知识，减轻恐惧，配合治疗。无严重并发症。护护 理理 措措 施施 一一、非孕期非孕期 二、妊娠期二、妊娠期 加强产前检查，判断心功能情况。加强产前检查，判断心功能情况。避免过劳及情绪激动，保证有充分的避免过劳及情绪激动，保证有充分的 休息。休息。高蛋白，高维生素，低盐，低脂肪饮食。高蛋白，高维生素，低盐，低脂肪饮食。积极预防和及早纠正妨碍心功能的
11、因素，积极预防和及早纠正妨碍心功能的因素，预防感染。预防感染。及时住院治疗观察。及时住院治疗观察。三、分三、分 娩娩 期期 分娩方式的选择分娩方式的选择 阴道分娩：心功能阴道分娩：心功能级，级，胎儿不大，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好。胎位正常，宫颈条件良好。剖宫产：剖宫产：胎儿偏大，产道条胎儿偏大，产道条件不佳，心功能件不佳，心功能级或以上者。级或以上者。分娩期处理分娩期处理 第一产程：密切观察生命体征，注意休息，第一产程：密切观察生命体征，注意休息，减少体力消耗，消除紧张情减少体力消耗，消除紧张情 绪，高浓度面罩吸氧，绪，高浓度面罩吸氧，严密观察产程进展，适当应用强心药及抗生素，严密观察
12、产程进展，适当应用强心药及抗生素，预防感染。预防感染。第二产程：避免屏气加腹压，尽可能缩短第第二产程：避免屏气加腹压，尽可能缩短第二产程，密切观察母儿情况，做好新生儿抢救的二产程，密切观察母儿情况，做好新生儿抢救的准备工作。准备工作。第三产程：腹部置沙袋，镇静、休息，防止第三产程：腹部置沙袋，镇静、休息，防止产后出血。产后出血。四、产四、产 褥褥 期期 1.预防心力衰竭的发生。预防心力衰竭的发生。2.保证充分的休息，密切监护，心保证充分的休息，密切监护，心理护理。理护理。3.预防便秘。预防便秘。4.预防感染。预防感染。5.5.选择合适的选择合适的喂养方式。喂养方式。6.有效的计划生育措施。有效
13、的计划生育措施。7.定期产后复查。定期产后复查。护护 理理 评评 价价 母婴健康状态良好。母婴健康状态良好。未发生感染及心衰。未发生感染及心衰。选择的喂养方式得当。选择的喂养方式得当。小结：小结：SummarizeSummarize 妊娠合并心脏病是孕产妇四大死因之一，其妊娠合并心脏病是孕产妇四大死因之一，其主要死亡原因是心力衰竭与感染。今天重点介绍主要死亡原因是心力衰竭与感染。今天重点介绍了妊娠、分娩对心脏病的影响；心力衰竭的诊断；了妊娠、分娩对心脏病的影响；心力衰竭的诊断；处理原则及护理措施。学生应学会对心脏病孕妇处理原则及护理措施。学生应学会对心脏病孕妇进行宣教、指导；掌握能否妊娠的指征
14、；心脏病进行宣教、指导；掌握能否妊娠的指征；心脏病孕妇及产妇的护理措施。孕妇及产妇的护理措施。思考题思考题 1 1、妊娠期血容量增加达高峰的时间是、妊娠期血容量增加达高峰的时间是:A 30A 30-3232周周 B 32B 32-3434周周 C 34C 34-3636周周 D 36D 36-4040周周 E E 妊娠妊娠2828-3232周周 2 2、某女，、某女，2525岁，孕岁，孕3030周，轻微活动后即感心悸周，轻微活动后即感心悸,气短，气短，休息后无不适，心功能应为：休息后无不适，心功能应为：A IA I级级 B IIB II级级 C IIIC III级级 D IVD IV级级 E
15、VE V级级 思考题 妊娠合并心脏病极易发生心衰的时期有哪些？心脏病如何进行心功能分级？心力衰竭的临床表现有哪些？妊娠合并心脏病如何护理？2626岁初孕妇，妊娠岁初孕妇，妊娠2828周，自诉稍作体力劳动即自觉心悸、周，自诉稍作体力劳动即自觉心悸、气短。气短。3 3、在妊娠期间确定为早期心力衰竭，下列哪项错误：、在妊娠期间确定为早期心力衰竭，下列哪项错误：A A 休息时心率休息时心率115115次次/分分 B B 休息时呼吸休息时呼吸2323次次/分分 C C 稍加活动即感心悸、气促稍加活动即感心悸、气促 D D 心尖部听及粗糙收缩期杂音心尖部听及粗糙收缩期杂音 E E 晚间需坐起开窗呼吸新鲜空
16、气晚间需坐起开窗呼吸新鲜空气 4 4、为预防妊娠期间发生心力衰竭，下列哪项错误？、为预防妊娠期间发生心力衰竭，下列哪项错误？A A 每日睡眠每日睡眠1010小时小时 B B 自由活动，不必卧床休息自由活动，不必卧床休息 C C 限制食盐摄入限制食盐摄入 D D 定期作产前检查定期作产前检查 E E 休息时取左侧半卧位休息时取左侧半卧位 第三节 妊娠合并糖尿病 糖尿病（diabetes mellitus）：是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统损害。分类分类 妊娠合并糖尿病：妊娠前已有妊娠合并糖尿病：妊娠前已有糖尿病糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠）：妊娠期首次发现糖尿病。占期首次发现糖尿病。占80%以上。以上。妊娠期糖尿病的诊断标准妊娠期糖尿病的诊断标准 口服糖耐量试验结果两次异常。两次空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）；任何一次血糖 11.1mmol/L（200mg/dl），且再测空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）。妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影
