1、 妊娠合并症妊娠合并症 华西第二医院妇产科华西第二医院妇产科 周淑周淑 2014.4 高危妊娠定义 在妊娠期有某种因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者 高危因素 年龄35岁 异常妊娠病史者 妊娠并发症 妊娠合并症 可能发生异常分娩者 胎盘功能不全 接触对胎儿有影响的因素 盆腔肿瘤，手术史 高危妊娠的管理 一 诊断 有高危妊娠范畴 二 检查 1.妊娠期 一般检查：身高体重，血压，心脏 产科检查：软产道，骨盆，子宫大小，估计胎儿体重，胎位，胎动，胎心 常规辅助检查：血尿检查，肝肾功等 特殊检查：胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿 监测，畸形检查 2.分娩期 羊水，产程，宫缩，胎心率 三 高
2、危妊娠的处理 针对不同病因进行不同处理 1孕期针对胎儿处理:胎儿畸形的风险进行遗传咨询，彩超，羊水穿刺，脐血穿刺，合并症时相关科室共同处理 2孕期：营养，休息，增加胎儿耐受力，预防早产，适时终止妊娠 3产时:动态监测胎心，产程，新生儿的处理 妊娠合并心脏病 妊娠合并糖尿病（GDM）妊娠合并肝脏疾病（肝内胆汁淤积症(ICP)）主要内容主要内容 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 产科出血产科出血 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 产褥感染产褥感染 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位居第二位，是非直接
3、产科死因第一位。发病发病率为率为1 14 4。一、妊娠对心血管系统的影响 妊娠期、分娩期、产褥期 妊娠期妊娠期 血容量增加：妊6周开始，3234W达高峰。增加3045。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。心排出量增加：妊10w出现，妊4-6月达高峰。增加3050。心排量受体位的影响，左侧卧位可增加30。5出现“仰卧位低血压综合症”。心率增加：妊中晚期出现，分娩前12M心率增加平均10次/分。心脏：向左上移位，心尖搏动左移2.53.0cm，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，有轻度的收缩期杂音 妊娠期妊娠期 上述四点导致如下生理变异：心慌气短，劳累后发生，但无发绀 心率加快
4、，但不超过100次/分，无心律不齐，休息后易恢复 心前区级收缩期杂音 肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失 1st产程：宫缩 子宫血流、250-500ml血/次被挤入体循环 回心血量、周围循环阻力 2nd产程：产妇屏气用力 肺循环压力 腹压 内脏血液涌入心脏 心脏负担加重 3rd产程：子宫迅速缩小 腹压骤减 血液淤滞于内脏 回心血量骤减 周围循环衰竭 分娩期分娩期（心脏负担最重，特别是（心脏负担最重，特别是2nd 产程）产程）产褥期产褥期 产后3日 子宫收缩：血液进入体循环 组织间潴留的液体：回到体循环 妊娠期的心血管的变化，不能在产褥期立即回复到未孕状态 流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿
5、窘迫，新生儿窒息。围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。治疗心脏病药物对胎儿有潜在毒性反应。先心病及其它畸形发生率高。二、心脏病对胎儿的影响 三、心脏病对妊娠的影响 心脏病种类与妊娠的关系 风湿性心脏病，既往第一，主要是瓣膜病变 先天性心脏病最为常见，35-50%，位居第一。围产期心肌病少见，死亡率高（25-50%）1.先心病 左向右分流型 右向左分流型 无分流型 （1）左向右分流型 房间隔缺损：1cm2无症状，可耐受。2cm2孕前手术。室间隔缺损：1.25cm2无症状，可妊娠。缺损大，孕前手术。动脉导管未闭：目前少见，口小可妊娠。口大，有肺动脉高压，右向左分流，早期终止。（2）右向左分流型 法洛四
6、联症、艾森曼格综合征 a、一般未行手术矫治活不到生育年龄 b、耐受力差 c、自然流产率高80 d、母体和胎儿死亡率高3050 f、不宜妊娠 g、经手术治疗，心功12级，严密观察后继续妊娠。（3）无分流型 肺动脉狭窄：轻度可渡过妊娠分娩期，重度宜手术矫治后再妊娠 主动脉狭窄：男性多见，常合并其它心血管畸形，预后较差。妊娠时母体死亡率高359。胎儿死亡率1020。围生儿预后差。轻度可在严密观察下妊娠。中重度者避孕或早孕终止。马方综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。常累及升主动脉、主A、降主A。妊娠死亡率高，主A瘤破裂。2.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全（
7、1）二尖瓣狭窄 最多见，占风湿性心脏病2/33/4 妊娠期变化，左房流入左室受阻，致肺瘀血、肺水肿。二尖瓣越狭窄，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭发生率越高，母儿死亡率越高。严重者应手术纠正，已妊娠需早期终止（2）二尖瓣关闭不全 妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，可以耐受妊娠。（3）主动脉瓣关闭不全 妊娠期返流减轻，一般可耐受妊娠，严重者应手术矫正。3.妊娠期高血压疾病性心脏病 定义：既往无心脏病症状及体征，在妊娠期突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者。原因：妊娠高血压疾病致冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留等 衰竭前常有干咳，夜间明显。诊断及时，治疗得当，能安全渡过妊
8、娠分娩。产后病因消除，不留器质性心脏病。4.围生期心肌病 发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭 病理改变：与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓 病因不明，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良有关。发生于产后3月内多80，妊晚期10。心力衰竭症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝肿大、浮肿。2540患者出现相应器官栓塞症状。X线片：心脏重大、肺瘀血。心电图示：左心室肥大，ST段及T波异常，伴有各种心律失常。轻者只有T波异常而无症状。超声心动图示：心腔扩大，以左室左房扩大为主，
9、室壁运动普遍减弱，左室射血分数减低。部分患者死于心力衰竭、肺梗死或心律失常 初次心力衰竭患者1/31/2患者可完全康复，再次妊娠可复发。四、诊断 根据病史、症状、体征及辅助检查。根据病史、症状、体征及辅助检查。妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，曾检查有器质性心脏病。有心功能异常的某些症状，劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛。检查有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张，心脏听诊有2级以上舒张期或3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等 辅助检查：心电图示有严重心律失常、房颤、房扑、3度房室传导阻滞，T波异常。X线检查显示心脏明显扩大。超声心动示心
10、腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形。早期心力衰竭的表现：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短夜间因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气休息时心率110次/分，呼吸频率20次/分肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后消失 早期心力衰竭：心脏代偿功能分级 1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级 I级：一般体力活动；体力活动不受限 II级：一般体力活动可引起不适症状，体力活动轻微受限 III级：小于一般体力活动可引起不适症状；体力活动明显受限 VI级：不能进行任何体力活动；静息状态下有症状 优点：简便易行 缺点：主观症状和客观检查不一定一致 心脏代偿功能分级 2001年美国心脏病学会（ACC）
11、及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南 阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人 阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人 阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人 阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀 强调疾病的演变和进展 客观地评价心脏疾病的程度 旨在补充和完善NYHA心功能分级 提高对心衰预防重要性的认识 五、治疗 1妊娠前咨询 2评价心功 3心内科与产科共同处理 1.对心脏病患者妊娠耐受能力的判断 可以妊娠：心脏病变较轻、心功能级别12级、既往无心力衰竭史、也无其它并
12、发症者。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能34级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎，心肌炎遗留有严重的心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大。2.妊娠期 加强定期产前检查：注意自觉症状，生命体征，体重的增长 防止心力衰竭 3.防治心力衰竭 避免过度劳累情绪激动，充分休息，每日保持10小时睡眠。高蛋白、高维生素低盐、低脂肪饮食。整个孕期体重增加不超过10公斤，妊16w后食盐量不超过45g。预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因。动态观察心脏。定期进行超声心动图的检查。心力衰竭的治疗：与非孕妇女基本相同。但对洋地黄耐受性差，注意毒性反
13、应，不主张预防性应用洋地黄。不主张用饱和量。控制心衰后剖宫产，如心衰严重不能控制，边治疗心衰，边剖宫产，抢救孕妇生命。4.分娩期 妊娠晚期提前选择分娩方式。阴式分娩及分娩期处理：心功能12级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好时。剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心功能34级者；对产程进展缓慢，心功进一步恶化。可放宽剖腹产指征。5.产褥期 产后24小时，产后3日，产后7日是发生心力衰竭的危险时期。产后应充分休息并严密监护 应用广谱抗生素预防感染 心功能3级，不宜哺乳 不宜妊娠者，在产后一周行绝育术。早日进行产后评估 六、预防 对有心脏病的育龄妇女，一定做到孕前咨询，以明确心脏病类型、程度、心功能状
14、态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从孕早期开始，定期进行产前检查。未经过检查孕妇死亡率高出检查的10倍。防治心力衰竭。妊妊 娠娠 合合 并并 糖糖 尿尿 病病 gestational diabetes mellitusgestational diabetes mellitus GDMGDM 概况 糖尿病是一种比较常见的内分泌代谢障碍性疾病。其特点是绝对相对胰岛素分泌不足引起的以糖代谢紊乱为主。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠DM），以及妊娠期首次出现或发现的妊娠期糖尿病（GDM），后者占80%。GDM的发病率:在1%-14%。大多数DGM患者糖代谢能恢复正常，但以后患糖尿病的
15、机会增加。妊娠期糖代谢变化妊娠期糖代谢变化 空腹血糖，两餐间血糖下降，口服葡糖及进餐后血糖高峰的时间延迟。空腹血糖下降。妊娠期葡萄糖利用增加，空腹血糖低于非妊娠期，为3.94.4mmol/L。肾糖阈降低，从妊娠4个月起肾小球对葡萄糖的滤过率超过肾小球的吸收率，使肾糖阈下降，90%的孕妇葡萄糖排出量增多，20%30%出现间歇性糖尿。易发生酮症酸中毒。妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，脂肪合成增加，孕中期以储存为主，孕晚期游离脂肪酸高于非孕期，是发生酮症酸中毒的病理生理基础。妊娠期糖代谢变化妊娠期糖代谢变化的原因 1 胎儿需求：葡萄糖是胎儿的能量物质，而且是胎儿脂肪、糖元合成的原料。随着孕周的增加需求量
16、增加。肾脏作用：血浆流量及肾小球率过滤增加，糖再吸收能力不增加。雌孕激素的作用：增加对糖的利用 4.胎盘激素的抗胰岛素作用：胎盘合成的胎盘泌乳素雌、孕激素、肿瘤坏死因子等均有影响糖代谢的作用。此外，胎盘还分泌胎盘胰岛素酶，使RI降解为氨基酸而失活。妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 1.妊娠可使隐性糖尿病显性化，使无糖尿病者发生GDM，使原有糖尿病的患者病情加重。2.妊娠期糖代谢变化复杂，使调整RI的用量困难，部分患者可能性会出现低血糖，严重者可能导致饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷。糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 1自然流产、早产率增高 2妊娠高血压疾病发病率增高 3抵抗力下降，易合并感染 4羊水过多发病率增多10倍 5胎儿生长异常 6易发生糖尿病酮症酸中毒 7远期心血管并发症多，再次发生GDM为33-69%8.巨大儿 9.FGR 10.胎儿畸形 妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断 妊娠前糖尿病：（1）空腹血糖：7.0mmol/L （2）糖化血红蛋白：6.5%（3）症状+随机血糖11.1 mmol/L GDM：大多无症状 （1）两次空腹血糖5.8mmol/L，或者OGTT四项
