1、第1页 临床病例讨论临床病例讨论 妊娠合并风湿性心脏病妊娠合并风湿性心脏病 第2页 xxx xxx，女，女，2727岁，山东省聊城市冠县岁，山东省聊城市冠县 20072007年年4 4月于当地医院检查诊断为风湿性心脏病，同年月于当地医院检查诊断为风湿性心脏病，同年1111月在当地月在当地医院行球囊扩张术，术后轻微日常活动仍有心悸、胸闷，心功能医院行球囊扩张术，术后轻微日常活动仍有心悸、胸闷，心功能-级，建议不宜妊娠。级，建议不宜妊娠。患者心态：坚定生育，哪怕患者心态：坚定生育，哪怕用大命换小命用大命换小命 毅然怀孕：毅然怀孕：LMP:2008.7.28LMP:2008.7.28，EDC:200
2、9.5.5 EDC:2009.5.5 病史病史 资料资料 第3页 孕期仅检查两次，早孕和入院前孕期仅检查两次，早孕和入院前 停经停经4040天出现恶心、轻微呕吐等早孕反应，停经天出现恶心、轻微呕吐等早孕反应，停经4 4个月自觉胎动，个月自觉胎动，持续至今。持续至今。孕期稍有活动后即有胸闷、憋气等症状，孕孕期稍有活动后即有胸闷、憋气等症状，孕4 4个月后夜间睡眠不能个月后夜间睡眠不能平卧，症状遂妊娠逐渐加重平卧，症状遂妊娠逐渐加重 。入院入院3 3天前孕妇出现明显下肢水肿，胸闷、憋气加重。天前孕妇出现明显下肢水肿，胸闷、憋气加重。2009.3.23.92009.3.23.9：20 20 入院入院
3、 临床表现临床表现 第4页 查体：查体：T 35.8 P 112T 35.8 P 112次次/分分 R 20R 20次次/分分 BP 110/70mmHgBP 110/70mmHg 口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，心率口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，心率 112112次分，次分，律齐，心尖区舒张期杂音。腹膨隆，可扪及胎体，听到胎心音。律齐，心尖区舒张期杂音。腹膨隆，可扪及胎体，听到胎心音。全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢水肿（全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢水肿（+）。）。产科检查：宫高产科检查：宫高30cm 30cm 腹围腹围96cm LOA96cm
4、LOA位，胎心位，胎心142142次次/分。分。骨盆测骨盆测量无异常。量无异常。临床表现临床表现 第5页 心电图心电图 （2008.11.242008.11.24）：）：1.1.极度心动过速。极度心动过速。2.2.不完全右束支传导不完全右束支传导阻滞。阻滞。3.3.左心房肥大（左心房左心房肥大（左心房P P波）。波）。心脏彩超心脏彩超(2008.12.1.(2008.12.1.本院本院):):风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄（中度）二尖瓣狭窄（中度）二尖瓣关闭不全（轻度）二尖瓣关闭不全（轻度）主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化 并返流（中度）肺动脉并返流（中度）肺动脉瓣返流（轻度）瓣返流（轻度）三尖
5、瓣返流（轻度）肺动脉高压（轻度）。三尖瓣返流（轻度）肺动脉高压（轻度）。动态心电图动态心电图(2009.2.24.(2009.2.24.本院本院):1.):1.窦性心律窦性心律-窦性心动过速。窦性心动过速。2.2.偶偶发室上性早搏（偶见差传）。发室上性早搏（偶见差传）。3.P3.P波改变。波改变。辅助检查辅助检查入院前入院前 第6页 34+234+2周妊娠周妊娠 G1P0L0A0 LOA G1P0L0A0 LOA 风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄（重度）二尖瓣狭窄（重度）肺动脉高压（重度）肺动脉高压（重度）心功能不全（心功能不全（-级）级）二尖瓣球囊扩张术后二尖瓣球囊扩张术后 入院诊断入院
6、诊断 第7页 心脏彩超心脏彩超:产科产科B B超：超：BPDBPD：8.6cm8.6cm（符合（符合34+634+6周），周），FLFL：6.7cm 6.7cm（符合（符合34+234+2周），羊水指数周），羊水指数14cm,14cm,颈部见脐带颈部见脐带U U型压迹。型压迹。心电图示：窦性心率、右房肥大。血气分析：血钾心电图示：窦性心率、右房肥大。血气分析：血钾3.4mm/l,3.4mm/l,血钠血钠133mm/l,133mm/l,余大致正常。余大致正常。辅助检查辅助检查入院后入院后 第8页 尽早终止妊娠尽早终止妊娠-剖宫产剖宫产 组织相关科室会诊，多专业合作组织相关科室会诊，多专业合作 治
7、疗方案治疗方案 第9页 患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正常心脏二尖瓣口面积为正常心脏二尖瓣口面积为4 4-6cm26cm2，小于，小于2 cm22 cm2为狭窄，该患者为狭窄，该患者仅为仅为1.0 cm21.0 cm2属于重度狭窄属于重度狭窄 合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高 现心功能现心功能-级（级（3.53.5级），有心功能不全的表现，但患者级），有心功能不全的表现，但患者较年轻，心脏收缩功能尚可较年轻，心脏收缩功能尚可 二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患
8、者已行二尖瓣球囊扩张二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，根治需心外科手术术，根治需心外科手术 注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠 术前讨论术前讨论-心内科心内科 第10页 患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正常心脏二尖瓣口面积为常心脏二尖瓣口面积为4 4-6cm26cm2，小于，小于2 cm22 cm2为狭窄，该患者仅为为狭窄，该患者仅为1.0 cm21.0 cm2属于重度狭窄属于重度狭窄 二尖瓣狭窄易引起急性肺水肿，死亡率近二尖瓣狭窄易引起急性肺水肿，死亡率近
9、60%60%合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高 现心功能现心功能-级（级（3.53.5级），有心功能不全的表现，但患者较年级），有心功能不全的表现，但患者较年轻，心脏收缩功能尚可轻，心脏收缩功能尚可 二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，根治需心外科手术根治需心外科手术 注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠 术前讨论术前讨论-心内科心内科 第11页 此类患者的主要死亡原因为急性肺水肿、左心衰，尽快终止妊娠此类患者的主要死亡原因为
10、急性肺水肿、左心衰，尽快终止妊娠 预防急性肺水肿、左心衰，分娩方式以剖宫产为宜，预防急性肺水肿、左心衰，分娩方式以剖宫产为宜，应注意以下问题：应注意以下问题：1.注意电解质，特别是钾离子浓度，防止出现心律失常。注意电解质，特别是钾离子浓度，防止出现心律失常。2.手术易加重肺动脉高压，诱发急性肺水肿、心衰，应注意麻醉方式的选择，建议先手术易加重肺动脉高压，诱发急性肺水肿、心衰，应注意麻醉方式的选择，建议先用硬膜外麻醉，如有必要胎儿娩出后改全麻，呼吸机辅助呼吸，减少肺循环压力，预用硬膜外麻醉，如有必要胎儿娩出后改全麻，呼吸机辅助呼吸，减少肺循环压力，预防左心衰。防左心衰。3.术中风险较高，因为就心
11、脏病本身，心衰、死亡几率加大。术中风险较高，因为就心脏病本身，心衰、死亡几率加大。4.问题的关键在于解除病因，即二尖瓣狭窄，应行二尖瓣置换术，但考虑到术中肝素问题的关键在于解除病因，即二尖瓣狭窄，应行二尖瓣置换术，但考虑到术中肝素化可致产后大出血，尽量避开两台手术同时进行，若出现心衰等必须同时行瓣膜置换化可致产后大出血，尽量避开两台手术同时进行，若出现心衰等必须同时行瓣膜置换术术 术前讨论术前讨论-心外科心外科 第12页 麻醉方式的选择应保证大人的安全，同时尽量减少对新生儿的不麻醉方式的选择应保证大人的安全，同时尽量减少对新生儿的不利影响，宜用硬膜外麻醉。利影响，宜用硬膜外麻醉。小剂量、逐级麻
12、醉，平面控制在胸小剂量、逐级麻醉，平面控制在胸6 6以下以下 术前做好抢救准备，备好全麻、除颤器、体外循环及所有相关药术前做好抢救准备，备好全麻、除颤器、体外循环及所有相关药物。物。二尖瓣狭窄控制心率尤为重要，避免心率增快诱发心衰，胎儿娩二尖瓣狭窄控制心率尤为重要，避免心率增快诱发心衰，胎儿娩出后腹部压沙袋，下肢用止血带等减少回心血量。出后腹部压沙袋，下肢用止血带等减少回心血量。同时心外科应做好同时手术准备，以备急救。同时心外科应做好同时手术准备，以备急救。术前讨论术前讨论-麻醉科麻醉科 第13页 早产儿各脏器发育不成熟，尤其肺脏发育不成熟，导致新生儿呼早产儿各脏器发育不成熟，尤其肺脏发育不成
13、熟，导致新生儿呼吸窘迫综合征，需行心肺复苏、气管插管注药等抢救措施吸窘迫综合征，需行心肺复苏、气管插管注药等抢救措施 新生儿需应用表面活性物质促胎肺成熟，促胎肺成熟药物牛肺表新生儿需应用表面活性物质促胎肺成熟，促胎肺成熟药物牛肺表面活性剂（珂立苏）。面活性剂（珂立苏）。出生后转儿科监护出生后转儿科监护 术前讨论术前讨论-儿科儿科 第14页 向患者家属进行详细的知情告知并签字。向患者家属进行详细的知情告知并签字。相关科室全力配合，手术室麻醉科充分做好术前准备。相关科室全力配合，手术室麻醉科充分做好术前准备。心外科做好抢救随时换瓣手术准备。心外科做好抢救随时换瓣手术准备。如有病情变化及时上报医务部
14、，医务部将做好协调工作如有病情变化及时上报医务部，医务部将做好协调工作。ICU做好术后监护治疗准备。做好术后监护治疗准备。术前讨论术前讨论-医务部医务部 第15页 2009.3.27.8:00am开始麻醉手术开始麻醉手术 腰硬联合麻醉。腰硬联合麻醉。8:36am以以LOA位助娩出壹男婴，早产儿貌，新生儿体重位助娩出壹男婴，早产儿貌，新生儿体重2290g，Apgar评分评分1分钟评分钟评8分（皮肤减分（皮肤减1分、肌张力减分、肌张力减1分），给予牛肺分），给予牛肺表面活性剂（珂立苏）表面活性剂（珂立苏）70mg气管内给药，气管内给药，5分钟均评分钟均评9分（肌张分（肌张力减力减1分），转入儿科进一步监护治疗分），转入儿科进一步监护治疗。心电监护示：心电监护示：HR 100次次/分，分，SPO2 100%。手术经过手术经过 第16页 ICU监护监护3天，生命体征平稳。天，生命体征平稳。术后术后7天逐渐恢复，拆线出院天逐渐恢复，拆线出院。心外科进一步治疗心外科进一步治疗。术后恢复术后恢复 第17页
