1、哮喘危重状态 的诊断和治疗 济南市儿童医院 丁明杰 内 容 提 要 定义 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 发病情况 是呼吸系统重要的急症之一 近10年来其发病率急剧上升 死亡率高达 9-38%定义 哮喘危重状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。文献中常见术语 哮喘持续状态status asthmaticus 潜在致死性哮喘Potentially fatal asthma 突发性致死性哮喘Sudden onset fatal asthma,等等 病 理 生 理 平滑肌痉挛平滑肌痉挛 气道黏膜水肿气道黏膜水肿 下呼吸道气流严重受下呼吸道气流严重受限限 分泌物增
2、多分泌物增多 闭合气量闭合气量 残气量残气量 胸腔压力改变胸腔压力改变左右心室后负荷增左右心室后负荷增 加加 肺间质水肿肺间质水肿V/QV/Q比例失调比例失调 气体交换障碍气体交换障碍 低氧血症低氧血症、代酸代酸呼酸、呼吸肌疲劳呼酸、呼吸肌疲劳死亡死亡 临床表现 精神、神志焦虑、烦躁不安、恐惧、谵妄嗜睡、意识模糊、语言低微、不能说话 喘息喘憋、端坐呼吸、抬肩、盗汗、高音调哮鸣音呼吸微弱、沉静（吸气呼吸音减弱甚至消失：沉默肺）、发绀加重、面色苍白、肢凉、胸腹矛盾运动 心率增快缓慢，不齐停搏，奇脉 辅助检查 PEF 50%预计值，若33%预计值提示气道阻塞严重 血气早期：低氧血症，低碳酸血症 随病
3、情进展出现PaCO2增高，6.7kPa 发生哮喘危重状态的危险因素 激素依赖的慢性哮喘 既往在ICU抢救过或多次住院 既往有过机械通气 既往48小时内重复去过急症室 突然开始的严重呼吸困难 治疗依从性甚差（社会心理因素）发生哮喘危重状态的危险因素 在严重发作时，病人、家长及医生均对病情认识不足 不按医嘱用药 脑水肿、低氧惊厥 其他：感染未控制 过敏原未消除 脱水及电解质紊乱 心肺功能不全 一般治疗氧疗 双鼻导管或密闭面罩 高浓度湿化氧气（氧浓度0.4，流量45L/分）一般治疗心肺监护 经皮氧饱和度 血气分析：氧饱和度以0.95为宜 PaO28kPa 通气功能 一般治疗补液 目的：避免因脱水导致
4、呼吸道分泌物稠厚。原则：按2/3生理需要量，液体过多易致肺水肿 一般治疗纠酸 措施：改善通气、给氧，必要时机械通气。补碱原则：仅有呼酸时pH7.2 方可补碱，补到pH为7.3即可；混合酸中毒 pH7.3 方可补碱，补到pH为7.3即可。一般治疗抗生素的应用 两种观点 -由过敏原诱发或病毒感染引起，因此抗生素不应作为常规治疗药物。-应用的理由：多合并感染、应用激素降低免疫力、气道炎症致引流不畅易感染。哮喘特异性治疗 一、解除支气管痉挛一、解除支气管痉挛 解除支气管痉挛是抢救哮喘危重状态的首要步骤，尤其在最初的 68 小时起关键作用。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 2 2受体激动剂受体激动剂 地位：
5、是儿童危重哮喘的首要治疗药物 首选吸入治疗 最好以氧气驱动（氧流量68L/min）pMDI 静脉应用2 2受体激动剂受体激动剂 ：病情危重或无病情危重或无条件使用吸入治疗时条件使用吸入治疗时 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 2 2受体激动剂受体激动剂 剂量：0.5%沙丁胺醇0.010.03ml/次，特布他林混悬液510mg/次。最初第1小时可每20分钟1次，以后逐渐延长时间至Q6h。持续雾化吸入沙丁胺醇：给药速率515 mg/h。（配成0.05%溶液）MDI每次410喷，间隔时间同雾化吸入。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 2 2受体激动剂受体激动剂 静脉给药：沙丁胺醇（国内目前无药）静脉注射：15
6、g/kg.次，注射15 分钟以上；持续静滴：12 g/（kg.min）最大量5 g/（kg.min）（注意指征和副作用，监测ECG、血气、电解质）解除支气管痉挛解除支气管痉挛 其他肾上腺素能受体激动剂其他肾上腺素能受体激动剂 指征 无条件使用吸入型2受体激动剂；伴有全身症状（皮疹、腹痛、吐泻等）用法：1：1000 肾上腺素0.01ml/kg.次，20分钟1次，最多不超过3次，（最大量 0.3ml）解除支气管痉挛解除支气管痉挛 茶碱茶碱 地位：静脉滴注氨茶碱可作为 儿童危重哮喘一种附加治疗的 选择。解除支气管痉挛解除支气管痉挛 茶碱茶碱 剂量：负荷量：46mg/kg(总量250mg)维持量：0.
7、81.0mg/kg.h持续静滴 或46mg/kg，Q68h 24h内用过茶碱、2岁者减半量 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 茶碱茶碱 注意事项 如已口服氨茶碱，直接给维持量 安全窗较窄 有条件检测血药浓度（1020 g/ml）注意与其他药物的相互影响（2受体激动剂、红霉素等）特殊情况下的药代动力学（发热、心衰、肝肾功能损害等）解除支气管痉挛解除支气管痉挛 抗胆碱药抗胆碱药 是儿童危重哮喘 联合治疗的组成部分 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 抗胆碱药抗胆碱药 指征：对2受体激动剂治疗反应不佳的重症者。药物剂量：0.025%溴化异丙托品0.51ml/次（1020mg/kg）治疗时间：同2受体激动剂 解
8、除支气管痉挛解除支气管痉挛 抗胆碱药抗胆碱药 安全性 心血管不良反应轻 能减少气道分泌物，易引起痰阻（危及生命）有效性 增强2受体激动剂的平喘作用 作用持久（尤其在儿童）二、糖皮质激素（GCs）全身应用糖皮质激素是抢救哮喘危重状态不可缺少的第一线用药，应尽早使用。糖皮质激素（GCs）常用制剂：1.氢化可的松琥珀酸钠46mg/公斤或甲基强的松龙0.52 mg/kg，每 68 小时静脉注射或滴注 1 次，35天，病情缓解后改强的松口服，如连续用药超过7天，应逐渐减量。2.地塞米松0.250.5mg/kg，每日 12 次静脉注射。3.雾化吸入布地耐德（普米克令舒）0.51mg/次，不能以吸入替代全身
9、激素。三、危重哮喘缓解药物 硫酸镁 硫酸镁是一种安全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘的缓解 危重哮喘缓解药物 硫酸镁 剂量：2540mg/kg.d，分12次给药，酌情使用13天。不良反应：包括一过性面色潮红、恶心等。四、辅助机械通气目的 防止呼吸肌疲劳进一步加剧，减轻耗氧，清除呼吸道分泌物，从而改善通气和动脉血气，以挽救患者生命。辅助机械通气原则 原则：尽量推迟气管插管通气的应用，以免加重气道痉挛、肺过度膨胀、气压伤和心血管抑制。辅助机械通气指征 持续严重的呼吸困难；呼吸音减低到几乎听不到哮喘音及呼吸音；因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；吸氧状态下紫绀进
10、行性加重；PaCO265mm Hg。辅助机械通气通气模式 容量控制（VC）参数：呼吸频率：略慢于正常值 潮气量：812ml/kg 吸气峰压：40cmH2O PEEP：酌情加用 允许性高碳酸血症通气策略：如通气压力过高可试用。CPAP：近年来已被广泛应用，其不仅能改善肺泡通气，且能减少插管通气的需要。抢救哮喘危重状态的关键 对哮喘危重状态的正确认识 对哮喘发作严重性的正确估计 正确、及时的抢救措施 济南市儿童医院呼吸科 济南市儿童哮喘防治研究中心 成立于1997年（由省卫生厅批准），同时成立哮喘之家 德国耶格多功能肺功能 仪：适用于新生儿至成人，可做药物激发试验 过敏原检测：皮肤点刺、皮肤斑贴、生物共振检测及脱敏、体外过敏原检测（TVT、Uni-CAP）专业门诊：周一至周日 咨询电话：7964992-6288 呼吸专业病房 开放床位50张 目前正在开展支气管镜在呼吸病的应用 -纤支镜检查 -支气管肺泡灌洗 -经纤支镜局部介入治疗肺炎、肺不张 谢谢 谢！谢！
