1、Nutritional Metabolism&Fluid and Electrolyte Imbalance in Surgical Patients 北京大学第一医院普通外科北京大学第一医院普通外科 田孝东田孝东 外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢 和水电平衡和水电平衡 外科营养支持外科营养支持 Surgical Nutritional Support 2020世纪下半叶外科领域发展世纪下半叶外科领域发展 Transplantation TPN(Total Parenteral Nutrition)ICU Key-hole surgery 饥饿时的代谢变化：（早期）（早期）糖原分解糖原分解
2、 血糖血糖 内分泌变化内分泌变化 肌蛋白分解肌蛋白分解 糖异生糖异生 胰岛素：胰岛素：胰高糖素、儿茶酚胺、甲状腺素、糖皮质激素、抗利尿激素：胰高糖素、儿茶酚胺、甲状腺素、糖皮质激素、抗利尿激素：（长期饥饿）（长期饥饿）脂肪分解脂肪分解 糖异生糖异生 肌蛋白分解肌蛋白分解 血糖血糖，血清，血清AA AA，BUN BUN Metabolic Adaptions in Surgical Patients 手术、创伤、感染后代谢变化：水钠潴留水钠潴留 应激应激神经内分泌变化神经内分泌变化 高代谢状态高代谢状态 蛋白质、脂肪分解蛋白质、脂肪分解 糖异生活跃、血糖糖异生活跃、血糖 、血清、血清AA AA
3、、BUN BUN 儿茶酚胺、糖皮质激素、儿茶酚胺、糖皮质激素、ADH、醛固酮、胰高血糖素：、醛固酮、胰高血糖素：胰岛素：胰岛素：/Glucose Protein BUN Lipid Starving Stress Nutrient Elements 供应能量的物质：供应能量的物质：碳水化合物碳水化合物和和脂肪脂肪 碳水化合物是热量的主要来源碳水化合物是热量的主要来源 脂肪是人体能量的主要储存方式脂肪是人体能量的主要储存方式 生命的物质基础生命的物质基础蛋白质蛋白质 电解质电解质、微量元素微量元素、维生素维生素 碳水化合物碳水化合物 Carbohydrate 热量的主要来源：热量的主要来源：葡萄
4、糖葡萄糖 C6H12O6+6O26CO2+6H2O 1g Glucose:4 kcal 储备形式储备形式糖原：肝或肌肉（糖原：肝或肌肉（300400g）中枢神经细胞、红细胞的主要能量来源中枢神经细胞、红细胞的主要能量来源 脂肪脂肪(Lipid)1g Fat:9 kcal 长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCT）：）：需肉毒碱辅助进入线粒体需肉毒碱辅助进入线粒体 中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）：）：不会在血液内和肝内蓄积不会在血液内和肝内蓄积 不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）LCT/MCT 1:1的混合液（中长链脂乳）的混合液（中长链脂乳）蛋白质蛋白质（Prot
5、ein）构成机体的主要成分，生命存在的方式构成机体的主要成分，生命存在的方式 维持细胞、组织生长、更新和修复；维持细胞、组织生长、更新和修复；参与多种重要的生理活动；参与多种重要的生理活动；氧化供能：氧化供能：1g Protein：4 kcal 20种种Amino acids Essential amino acids(EAA)：赖赖 色色 苯丙苯丙 蛋蛋 苏苏 亮亮 异亮异亮 缬缬 Semi-essential amino acids：精氨酸、组氨酸：精氨酸、组氨酸 NEAA Special amino acids：BCAA，肾衰，肾衰AA 人体的基本营养代谢 基础能量消耗基础能量消耗（Ba
6、sal Energy Expenditure，BEE）Harris Benedict公式计算：（公式计算：（W体重，体重，H身高，身高，A年龄）年龄）男性（男性（kcal）：）：66.5+13.7W+5.0H+6.8A 女性（女性（kcal）：）：655.1+9.56W+1.85H+4.68A 静息能量消耗静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）约约25 30kcal/(kg d)，18002000kcal/d 蛋白质及氨基酸需要量：蛋白质及氨基酸需要量：11.5g/(kg d)机体能量来源比例：机体能量来源比例：15%来自氨基酸，来自氨基酸，85%来自碳水
7、化合物及脂肪。来自碳水化合物及脂肪。非蛋白质热量（非蛋白质热量（kcal）与氮量（）与氮量（g）比值：）比值：100 150:1 病理因素病理因素 实际能量增加实际能量增加 体温升高（体温升高（3737，每，每1 1）+12%+12%严重感染严重感染 +10%30%+10%30%大手术大手术 +10%30%+10%30%ARDSARDS +20%+20%Nutritional Assessment 1、病史：、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐 2、体格检查：、体格检查：体重、三头肌皮皱厚度、上臂中部周径体重、三头肌皮皱厚度、上臂中部周径 3
8、、实验室检查：、实验室检查：（1）白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白（2）淋巴细胞计数）淋巴细胞计数1.5109/L（3）24小时氮平衡测定：氮摄入小时氮平衡测定：氮摄入-氮丧失量氮丧失量（4）尿）尿3-甲基组氨酸的测定甲基组氨酸的测定（5）人体组成分析）人体组成分析 营养支持的临床应用营养支持的临床应用 Practical Approach to Artificial Nutrition Enteral Nutrition,EN Total Enteral Nutrition,TEN Parenteral Nutrition,PN Total parenteral Nut
9、rition,TPN Enteral Nutrition 临床制剂：临床制剂：匀浆饮食匀浆饮食、要素饮食要素饮食 途径：口服、胃造口、途径：口服、胃造口、鼻胃管鼻胃管、空肠造口空肠造口等等 优点：优点：符合生理，符合生理，肝解毒，肝解毒，预防肠粘膜萎缩，预防肠粘膜萎缩，肠粘膜屏障，肠粘膜屏障，无严重并发症无严重并发症 并发症：并发症：腹胀、腹泻，误吸腹胀、腹泻，误吸（浓度、速度、温度）（浓度、速度、温度）Enteral Nutrition Total Parenteral Nutrition（TPN）适应证：适应证：上消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠病等上消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合
10、征、炎性肠病等 PN制剂：制剂：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素 TPN的输入途径的输入途径 周围静脉周围静脉 中心静脉中心静脉 TPN的临床应用的临床应用 1、能源的选择：、能源的选择：静息能量需要静息能量需要2530kcal/kg/d 葡萄糖：葡萄糖：5060%脂肪乳剂脂肪乳剂：4050%胰岛素：胰岛素：RI：GLU=1U：810g 2、氮源的选择：、氮源的选择：复方氨基酸溶液：必须含复方氨基酸溶液：必须含8种必需氨基酸和种必需氨基酸和2种半种半必需氨基酸，必需氨基酸，BCAA、肾衰、肾衰AA 需氮量：热氮比（需氮量：热氮比（
11、150200)kcal:1g 0.160.24 g/Kg/d(AA:11.5 g/Kg/d)TPN的临床应用的临床应用 3、电解质、电解质:Na+、K+、Ca2+、P、Mg2+4、维生素：水溶性、脂溶性、维生素：水溶性、脂溶性 5、微量元素、微量元素 6、All in one 全营养混合液，三升袋全营养混合液，三升袋 TPN的并发症 1、与静脉穿刺置管有关的并发症：、与静脉穿刺置管有关的并发症：血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。栓形成等。2、感染性并发症：、感染性并发症：导管败血症导管败血症 3、代谢性并发症：、代谢性并发症：高血糖高渗性
12、非酮症昏迷、低血糖、电解质紊高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖、电解质紊乱、肝胆系统损害、肠屏障功能减退。乱、肝胆系统损害、肠屏障功能减退。TPN应用实例应用实例（60 Kg.Male）能量需求（能量需求（30kcal/kg）1800 Kcal Glucose（50%）900 Kcal225g 10%Glucose 1000 ml 50%Glucose 250 ml R-Insulin（1：8）28 U Lipid（50%）900 Kcal100g 20%MCT/LCT 500ml Amino Acid（1g/Kg=60g）8.5%复方氨基酸复方氨基酸 750 ml（含（含10g氮）氮）氯化钠（氯
13、化钠（46g/d）10%氯化钠氯化钠 60ml 氯化钾（氯化钾（35g/d）15%氯化钾氯化钾 30ml 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml 硫酸镁硫酸镁 25%硫酸镁硫酸镁 10ml 磷磷 格列福斯格列福斯 10ml 水溶性维生素水溶性维生素 水乐维他水乐维他 10ml 脂溶性维生素脂溶性维生素 维他利匹特维他利匹特 10ml 微量元素微量元素 安达美安达美 10ml TPN应用实例（应用实例（60 Kg.Male）TPN应用实例（应用实例（60 Kg.Male）总热量总热量 1800 Kcal 总液量总液量 2650 ml 糖脂比糖脂比 1：1 AA量量 63g（1
14、0g 氮）氮）热氮比热氮比 180：1 营养支持方法选择的原则营养支持方法选择的原则 1.肠外营养和肠内营养两者之间应优先肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。选用肠内营养。2.周围静脉和中心静脉营养两者之间应周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。优先选用周围静脉。3.肠内营养不足时可用肠外营养加强。肠内营养不足时可用肠外营养加强。4.营养需要量较高或期望短期改善营养营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。状况时可用肠外营养。5.需较长时间营养支持者应设法应用肠需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。内营养。支持途径：支持途径：TENEN+PN TPN 三个要素
15、：三个要素：能量供给：能量供给：热卡、糖脂比、热氮比热卡、糖脂比、热氮比 容量承受：容量承受：总液体量，输注速度总液体量，输注速度 Surgical Nutritional Support 小小 结结 一个前提：一个前提：个体化个体化 年龄、性别、体重、疾病、营养、生命体征年龄、性别、体重、疾病、营养、生命体征 二个评估：二个评估：营养状态评估营养状态评估 代谢状态评估代谢状态评估 水电解质和 酸碱平衡失调 Fluid&Electrolyte and Acid-base disturbances 外科病人水电及酸碱平衡外科病人水电及酸碱平衡 水与电解质问题的处理：水与电解质问题的处理：外科治疗
16、的重要组成部分外科治疗的重要组成部分 各种损伤、手术创伤、严重感染等：各种损伤、手术创伤、严重感染等：对体液与电解质平衡产生影响对体液与电解质平衡产生影响 比单纯禁食的后果更为严重比单纯禁食的后果更为严重 正常人体体液分布 体液水分体液水分+电解质电解质 体液含量：体液含量：成人成人 55%(女女)60%(男男)（体重百分比）（体重百分比）新生儿新生儿 80%体液组成体液组成：细胞内液、细胞外液（血浆、组织间液）细胞内液、细胞外液（血浆、组织间液）35%40%20%5%15%功能性细胞外液功能性细胞外液 无功能性细胞外液（透细胞液）无功能性细胞外液（透细胞液）血浆血浆 组织组织 间液间液 (ISF)(ISF)细胞细胞 内液内液 (ICF)(ICF)1515体重体重 4040体重体重 （女（女3535）细细 胞胞 外外 液液 细细 胞胞 外外 液液 细细 胞胞 内内 液液 细细 胞胞 内内 液液 蛋白质蛋白质 MgMg 2+2+POPO 4 4 -NaNa +NaNa +NaNa +ClCl -ClCl -HCOHCO3 3-K K +K K +K K +蛋白质蛋白质 5%5%体重体重
