1、婴儿肝炎综合症婴儿肝炎综合症（Infantile hepatitis syndrome）河北医科大学第二医院儿科 白欣立 2/25/2023 1 黄疸 血清中总胆红素浓度增高达34.2 mol/L以上(2.0mg/dl）肉眼可看出的皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，称显性黄疸 血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 mol/L（1.0-2.0 mg/dl）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸 2/25/2023 2 胆汁淤积 美国儿科学会：总胆红素（TBIL）1.0mg/dl 或 总胆红素（TBIL）5.0mg/dl，DBIL/TBIL 20%2/25/2023 3 婴儿肝炎综合症 具下列
2、四大特点：婴儿期发病（包括新生儿期)伴有肝细胞性黄疸（直胆和间胆均升高）病理性肝脏体征（肝脏体积增大，质地变硬）血清谷丙转氨酶增高 2/25/2023 4 婴儿肝炎综合症病因 感染：病毒、细菌及其他感染 先天性肝内外胆道阻塞或畸形 先天性遗传代谢性疾病：1.糖代谢障碍 如半乳糖血症等。2.氨基酸代谢障碍 如酪氨酸血症等。3.脂类代谢障碍 如尼曼-匹克病、高雪病 4.其他代谢障碍 如a1抗胰蛋白酶缺乏病 其他：如组织细胞增生症、中毒 2/25/2023 5 感染 肝脏的原发感染和全身感染累计肝脏 病毒感染 1 巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)占本病40-80%2 肝炎病毒(H
3、AV、HBV、HCV)3 EBV(Epstein-Bar virus,EBV)4 风疹病毒(Rubella virus，RV)5 单纯疱疹病毒(Herps symplex virus,HSV)6 肠道病毒(Enterovirus)细菌感染 葡萄球菌，大肠杆菌，沙门菌，链球菌 其他感染 弓形虫，疟原虫，梅毒 2/25/2023 6 巨细胞病毒 特点是细胞肿大变圆，核变大，核内出现周围绕有一轮“晕”的大型嗜酸性包涵体 2/25/2023 7 巨细胞病毒感染（Cytomegalovirus infection）人疱疹病毒属亚群，疱疹病毒5型 具有高度种属特异性和潜伏活化的特性 为弱致病因子，在免疫抑
4、制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害 嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等 2/25/2023 8 巨细胞病毒感染 CMV广泛存在病原携带者的：咽部 唾液 子宫颈 阴道分泌物 尿液 精液 乳汁 血液 直接接触和体液传播 2/25/2023 9 巨细胞病毒感染 传播途径 先天性感染 母婴传播 围产期感染 生后感染 水平传播 医源性传播 2/25/2023 10 巨细胞病毒感染 一旦感染后常终身带毒，免疫功能正常时，感染常无症状，但病毒潜伏持续存在 约有5%表现为非典型的临床表现，90%则为亚临床型 发展中国家人群CMV抗体阳性率901
5、00%而母亲体内CMV抗体阳性者亦不一定能保护婴儿免受感染，但可减轻症状 2/25/2023 11 巨细胞病毒CMV感染分类 1 根据在宿主体内复制情况 产毒性或活动性感染 病毒在宿主体内完成复制并扩散 非产毒性或潜伏性 CMV进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有CMV DNA存在 2/25/2023 12 巨细胞病毒CMV感染分类 2 根据感染次序分为 原发感染 指初次感染，感染前缺乏对CMV的任何特异性抗体 再发感染 宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖，或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株 2/25/2023 13 巨细胞病毒CMV感染分类
6、 3 根据感染时间分为 先天性感染 由CMV感染的母亲所生育的子女于出生14天内证实有CMV感染为宫内感染 围生期感染 出生14天内没有CMV感染，而于生后第312周内证实有CMV感染，出生过程或母乳感染 生后或获得性感染 生后12周后才发现CMV感染，可以是原发或再发感染 2/25/2023 14 巨细胞病毒CMV感染分类 前瞻性观察47例由CMV感染母亲生育的子女至1周岁，其中”先天性感染27.7%围生期感染23.7%生后感染34%无感染14.6%2/25/2023 15 巨细胞病毒CMV感染分类 感染发生在妊娠早期：死胎、死产、流产。感染发生在妊娠中、晚期：各种先天性畸形 多系统受累表现
7、：肝脏、肺部、神经系统、眼部 淤胆型肝炎多见，且黄疸重、肝脾肿大明显。后遗症多、预后差:神经性耳聋、小头畸形、智力低下、运动障碍、视神经萎缩、肝硬化等 2/25/2023 16 巨细胞病毒CMV感染分类 先天性感染 先天感染患儿出现典型全身播散性疾病 3/4有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常 5%较轻或非典型性临床症状 围生期和生后感染 多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染 黄疸型或无黄疸型 也可以是亚临床型 2/25/2023 17 巨细胞病毒CMV感染分类 4 根据临床征象分 症状性感染：出现与CMV感染有关的症状和体征 损害宿主2个或2个以上器官、系统时称全身性感染，多见于
8、先天性感染 损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称CMV肝炎或CMV肺炎。无症状性感染：症状、体征全无，未引起靶器官损害 病毒处于潜伏状态或呈不全感染，无症状，却有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称亚临床感染 2/25/2023 18 巨细胞病毒临床表现特点 病程呈亚急性 黄疸 大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶土色 肝脾肿大 肝肋下45cm，可伴有脾肿大 肝功能 ALT、AST轻中度升高，ALT AST，-GT多升高，总胆红素可170umol/L，直接胆红素升高为主 2/25/2023 19 巨细胞病毒临床表现特点 其他系统表现 中枢神经系统：脑炎、
9、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等 血液系统：血小板减少(先天感染者80%)呼吸系统：间质性肺炎 先天畸形：腹股沟斜疝、先心、脐疝等 个别肾盂积水、尿路畸形 2/25/2023 20 巨细胞病毒病毒学证据 体液和病变组织中获得如下病毒学证据：（1）、病毒分离：是诊断活动性HCMV感染的“金标准”（2）、电子显微镜下找病毒颗粒和光学显微镜下找巨细胞包涵体（3）、免疫标记技术检测病毒抗原：pp65抗原等（4）、实时荧光定量PCR法检测病毒特异性DNA载量 2/25/2023 21 巨细胞病毒抗原血症(CMVpp65)检测 基本原理是检测CMV分子量65KD的
10、基质磷蛋白(pp65)，该蛋白位于外周血白细胞的核仁内。分离白细胞(EDTA-K3抗凝的静脉血25ml)细胞离心涂片及固定。染色，IIF法，第一抗体是抗CMVpp65单抗，第二抗体是羊抗鼠免疫球蛋白荧光抗体。2/25/2023 22 CMVPP65阳性 2/25/2023 23 巨细胞病毒病毒学证据 CMV-DNA载量与活动性感染呈正相关，高载量支持活动性感染，定量PCR可作为治疗监测指标 患者CMV感染 无症状 1500 CMV DNA copies/ml 症状出现前 5087 CMV DNA copies/ml 症状出现时 32000 CMV DNA copies/ml 2/25/2023
11、 24 巨细胞病毒间接证据 主要来自特异性抗体检测 近期活动性感染证据：（1）、双份血清抗HCMV-IgG滴度4倍升高；（2）、抗HCMV-IgM和IgG阳性。新生儿期抗HCMV-IgM阳性为原发感染的证据。6个月内婴儿需考虑来自母体的IgG抗体；严重免疫缺陷者或小婴儿可出现特异性IgM抗体假阴性。2/25/2023 25 肝炎病毒甲型肝炎病毒 不通过胎盘，不存在宫内感染 1988年甲肝大流行期间43例甲肝孕妇(妊娠中期18例，后期25例)，分娩后新生儿42例正常，1例死产(原因不明)可经产道或生后密切接触感染 1例孕妇分娩前患重肝,分娩后死亡,新生儿出生 后 3周患重肝，后治愈 甲肝潜伏期2
12、-6周 2/25/2023 26 肝炎病毒乙型肝炎病毒 传播途径：1.宫内传播 通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿 妊娠后期感染率高 宫内传播的影响因素 母亲感染程度 单项HBsAg阳性10-20%“大三阳”80-90%胎盘屏障 妊娠后期及临产前 患发热性疾病可致胎盘通透性增加 2/25/2023 27 肝炎病毒乙型肝炎病毒 传播途径：2.分娩过程中传播(主要)新生儿吞入母血、羊水或其他体液 新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜 胎儿期感染者生后35月HBsAg阳性 乙肝潜伏期2-5月 2/25/2023 28 肝炎病毒乙型肝炎病毒 传播途径：3.母乳及密切生活接触 母亲初乳、唾液 初乳中可测得乙肝病毒
13、标志物 乳头破损 母婴传播感染的婴儿 暂时或持久携带者 亚临床型或急性乙型肝炎 慢性乙型肝炎及肝硬化 宫内或母婴传播HBV与成人慢性肝炎及肝癌有关 2/25/2023 29 肝炎病毒丙型肝炎 主要传播途径：血液传播 母婴传播 广东90例婴儿肝炎综合征中，11例(12.2%)HCV 感染：5例有输血制品史，12月后肝功能异常 3例无输血史，生后不久起病，2例母亲HCV抗体阳性，证实为母婴传播 2/25/2023 30 EB病毒 通过胎盘感染或生后感染 临床特点 一般临床表现轻,病程自限 常累及肝脏,重者可表现为暴发型肝炎 血液系统可存在轻-重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞 血清学检测有助诊断:
14、EBV-IgM，EBV定量PCR 2/25/2023 31 风疹病毒 婴儿肝炎综合征中占2.6%国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率97%-99.7%,对胎儿有一定保护力 先天性风疹综合征,妊娠早期感染胎儿约20%有肝炎,表现:-生后12天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常 -先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病等 诊断依赖病毒分离和血清学检测 2/25/2023 32 单纯疱疹病毒 新生儿感染主要为HSV2,主要经产道感染(70%),宫内感染少见 原发感染率低,母存在HSV1抗体,交叉保护 产妇产时存在感染者,破膜4-6小时增加上行感染机会 新生儿播散型感染,生后1周内起病
15、,累及肝脏及其他器官系统,20%可无疱疹,病死率高 婴儿HSV1感染,通过接触口唇疱疹患者所致 2/25/2023 33 肠道病毒 柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘(孕末期宫内传播)或生后感染婴儿 新生儿感染往往起病急,类似败血症表现,出现黄疸、肝脾肿大及肝功能异常,重者发生肝功能衰竭,累及中枢神经系统心肌等,全身感染者病死率极高 婴幼儿期感染,常呈轻型肝炎表现,伴或不伴有黄疸 2/25/2023 34 细菌感染 全身性细菌性感染时可累及肝脏,导致中毒性肝炎；局部感染如肝脓疡 病原 葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌、链球菌、李斯特菌等 临床特点 起病急,有原发感染的表现和体征,全身中毒症状可不明显,随感
16、染控制而恢复 2/25/2023 35 弓形虫感染 哺乳类和鸟类动物是弓形虫的宿主，其中以猫及猫类动物是重要的传染原 可经口感染，人感染后急性期在尿、粪、唾液、痰内含有滋养体，但因其抵抗力弱引起传播的机会少 但孕妇初次感染弓形虫可经胎盘传播给胎儿而引起先天性感染，也可摄入羊水或经产道感染 2/25/2023 36 弓形虫感染 妊娠早期感染致流产、早产、死胎；中、晚期感染,出生时或生后不久出现症状，造成全身多组织器官的病变，以中枢神经系统和眼受损为主,可伴黄疸和肝脾肿大等 特异性IgM抗体阳性 2/25/2023 37 Torch 检测 T-toxoplasma 弓形虫 O-thers,微小病毒B19 R-rubella virus 风疹病 C-cytomegalovirus 巨细胞病毒 H-herps symplex virus 单纯疱疹病毒 2/25/2023 38 先天性胆道闭锁 病因尚未确定,大多认为是围产期发生的炎症病变,与病毒感染关系密切(轮状病毒、CMV、呼肠病毒)新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原,同一病理过程,可同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁 炎症原因造成的胆道闭锁占8
