1、妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 （2015版）版）妊娠期妊娠期肝内胆汁淤积症肝内胆汁淤积症（）是一种重要）是一种重要的妊娠期的妊娠期并发症并发症，主要导致围产儿，主要导致围产儿死亡率增加。死亡率增加。高危因素高危因素 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断诊断 治疗治疗 产科处理产科处理 高危因素高危因素 有慢性有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非酒精性、非酒精性肝硬变肝硬变、胆结石或、胆结石或胆囊炎、非酒精性胰腺炎胆囊炎、非酒精性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；病史者；有有家族史者家族史者；前次
2、前次妊娠有病史，妊娠有病史，再次妊娠再次妊娠其复其复发率在发率在；双胎妊娠双胎妊娠孕妇孕妇发病率发病率较单胎妊娠显著较单胎妊娠显著升升高；高；人工授精人工授精妊娠的孕妇，妊娠的孕妇，发病危险发病危险度相对度相对增加。增加。临床表现 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 黄疸黄疸 皮肤抓痕皮肤抓痕 其他其他 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 皮肤瘙痒为皮肤瘙痒为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有痒程度各有不同不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠，夜间加重，严重者甚至引起失眠。以上发生在以上发生在
3、妊娠晚期妊娠晚期，平均发病孕周为周，平均发病孕周为周，也有少数在孕中期出现瘙痒的也有少数在孕中期出现瘙痒的病例病例。瘙痒大多在分娩。瘙痒大多在分娩后缓解，少数在以上。后缓解，少数在以上。黄疸黄疸 瘙痒出现后瘙痒出现后周内部分患者可周内部分患者可出现黄疸，出现黄疸，黄疸发生率黄疸发生率较低，多数较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后仅出现轻度黄疸，于分娩后周内消退。周内消退。皮肤抓痕皮肤抓痕 不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现可出现条条状抓痕，皮肤活组织检查无异常状抓痕，皮肤活组织检查无异常发现。发现。其他其他 少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛少数孕妇可有恶
4、心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻腹泻、轻微脂肪痢等非特异性、轻微脂肪痢等非特异性症状，症状，极少数孕极少数孕妇出现体质量妇出现体质量下降下降及维生素相关凝血因子缺及维生素相关凝血因子缺乏，而后者可能增加乏，而后者可能增加产后出血的产后出血的风险。风险。辅助检查辅助检查 血清胆汁酸水平血清胆汁酸水平 肝肝酶系列酶系列 胆红素胆红素 病毒学检查病毒学检查 肝胆肝胆B超超 血清胆汁酸水平血清胆汁酸水平 血清胆汁酸水平改变是最主要的实验室血清胆汁酸水平改变是最主要的实验室证据证据 目前目前，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸胆酸。鉴于甘。鉴于甘胆酸在诊
5、断与胆酸在诊断与程度分类程度分类中的稳定中的稳定性差，故在诊断及监测中以总胆汁酸水平性差，故在诊断及监测中以总胆汁酸水平作为作为检测指标更合理。检测指标更合理。现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是：（）现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是：（）孕妇孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升；（）胆汁酸水平较健康孕妇显著上升；（）总胆汁酸水平总胆汁酸水平升高升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持的诊断和严重持的诊断和严重程度的判别。程度的判别。肝酶系列肝酶系列、血清、血清谷胱甘肽转移酶在谷胱甘肽转移酶在患者中表现为轻度升高患者中表现为轻度升高 不明原因的肝酶、和（或）胆
6、汁酸水平不明原因的肝酶、和（或）胆汁酸水平异常足以支持的诊断，但缺乏循证证据，异常足以支持的诊断，但缺乏循证证据，为临床实践观点为临床实践观点 胆红素：有关胆红素：有关胆红素水平升高的研究结果相差胆红素水平升高的研究结果相差颇大。颇大。一般而言一般而言，血清血清TBIL水平水平正常或轻度升正常或轻度升高高，DBIL水平水平升高为主升高为主。病毒学检查：病毒学检查：诊断单纯性应在排除肝炎诊断单纯性应在排除肝炎病毒、病毒、巨细胞病毒感染基础上。病毒、病毒、巨细胞病毒感染基础上。肝胆肝胆B超：超：虽然患者肝脏无特征性改变，虽然患者肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆超以排除孕妇有无肝胆系但建议常规查肝
7、胆超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。统基础疾病。妊娠期妊娠期筛查筛查 高发高发地区：由于地区：由于在部分地区发病率较高，在部分地区发病率较高，临床临床无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐：（）产前）产前检查检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测即测定并动态监测胆汁酸胆汁酸水平变化水平变化；（）有高危因素者，孕周时测定）有高危因素者，孕周时测定总总胆汁酸胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于水平和肝酶水平，测定结果正常者于周后复查。周后复查。总胆汁酸总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝水平正常，但存在无法解
8、释的肝功能异常也应密切功能异常也应密切随访随访，每周复查次，每周复查次；（）无瘙痒症状者及非高危孕妇）无瘙痒症状者及非高危孕妇，孕，孕周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。非非高发区高发区孕妇：如出现孕妇：如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和和胆红素胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。水平升高，应测定血清胆汁酸水平。诊断要点诊断要点 出现出现其他原因无法解释的皮肤其他原因无法解释的皮肤瘙痒：瘙痒瘙痒：瘙痒涉及手掌涉及手掌和和脚掌脚掌具有提示性。尤其需鉴别皮肤瘙痒具有提示性。尤其需鉴别皮肤瘙痒严重导致严重导致的皮肤的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。抓痕与
9、其他妊娠期皮肤疾病。空腹空腹血总胆汁酸水平血总胆汁酸水平升高：总升高：总胆汁酸水平胆汁酸水平10mol/L可可诊断为。诊断为。胆汁酸胆汁酸水平正常水平正常者：即使者：即使胆汁酸水平正常，但有胆汁酸水平正常，但有其他其他原因原因无法解释的肝功能异常，主要是血清和无法解释的肝功能异常，主要是血清和水平轻水平轻、中、中度升高，可诊断为，水度升高，可诊断为，水平也可升高，可伴血清平也可升高，可伴血清胆红素水平胆红素水平升高，升高，以以DBIL为主为主。皮肤皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤正常：皮肤瘙痒瘙痒多多在在产后消退，肝功能在分娩后周产后消退，肝功能在分娩后周恢复
10、正常。恢复正常。严重程度的判断严重程度的判断 的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包括括瘙痒程度瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，比较素水平，比较一致的一致的观点认为，总胆汁酸水平与围产观点认为，总胆汁酸水平与围产结局结局密切相关。密切相关。轻度：（轻度：（）血清总胆汁酸）血清总胆汁酸10-40mol/L；（）（）临临床症状床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。重度：（重度：（）血清总胆汁酸）血清总胆汁酸40mol/L；（）临床（）临床症状症状：瘙痒：瘙痒严重；（）伴
11、有其他情况，如多胎妊娠、严重；（）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压妊娠期高血压疾病疾病、复发性、曾因致围、复发性、曾因致围产儿死亡者；（）早发型：产儿死亡者；（）早发型：国际国际上尚无基于上尚无基于发病时间的分度，但早期发病者其围产儿发病时间的分度，但早期发病者其围产儿结局结局更更差，也差，也应该归入重度应该归入重度中。中。治疗目标治疗目标 缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善平，改善肝功能肝功能；延长孕周，改；延长孕周，改善妊娠结局。善妊娠结局。住院治疗标准住院治疗标准（）妊娠妊娠 39周周的轻度的轻度；（）妊娠妊娠36周周的重度的重度；（）伴有先兆早产者）
12、伴有先兆早产者；（）伴有产科）伴有产科并发症并发症或有其他情况需或有其他情况需立即终止妊娠者。立即终止妊娠者。一般处理一般处理（）低脂、易于消化饮食）低脂、易于消化饮食；（）适当休息，左）适当休息，左侧卧侧卧位为主，以增位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动加胎盘血流量，计数胎动；（）重视其他不良）重视其他不良产科产科因素的治疗，因素的治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。治疗。药物药物治疗的基本原则治疗的基本原则 尽可能尽可能遵循安全、有效、经济和简便原遵循安全、有效、经济和简便原则。则。至今尚无一种药物能治愈，故临至今尚无一种药物能治愈，故临床以合理延
13、长孕周为床以合理延长孕周为目的目的。无论选用何。无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查胆汁酸指种治疗方案，治疗前必须检查胆汁酸指标标系列系列、肝功能、胆红素及凝血功能，、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗中及治疗后需及时监测治疗治疗效果、效果、观察药物不良反应，及时调整用药。观察药物不良反应，及时调整用药。药物治疗药物治疗 （）熊去氧胆酸（）熊去氧胆酸（）。疗效评价：推荐作为治疗的一线药物疗效评价：推荐作为治疗的一线药物。与其。与其他药物对照他药物对照治疗相比治疗相比，在缓解皮肤瘙痒、降低血清学，在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿指标、延长孕周、改善母儿预后预
14、后方面具有方面具有优势。优势。但停但停药后可出现反跳情况药后可出现反跳情况。剂量：剂量：建议按照建议按照15mg/kg d的的剂量剂量分分3-4次次口服，常口服，常规剂量疗效规剂量疗效不佳不佳，而又未出现明显副反应时，可加大，而又未出现明显副反应时，可加大剂量剂量为为1.5-2.0g/d。胎儿安全性：动物试验证明，在羊水和脐胎儿安全性：动物试验证明，在羊水和脐血中的血中的蓄积量很蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害，低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害，也未发现对也未发现对人类胎儿人类胎儿的毒副作用和造成围产的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报道，妊娠中儿远期不良影响的报道，妊娠中晚期晚期使
15、用安全性使用安全性良好。良好。药物治疗药物治疗（）腺苷蛋氨（）腺苷蛋氨酸酸 疗效评价：没有良好的循证医学证据疗效评价：没有良好的循证医学证据证明证明的确切疗效和改善围产结局方面的确切疗效和改善围产结局方面有效，有效，国内国内就其治疗疗效的荟萃分析显示，该就其治疗疗效的荟萃分析显示，该药可以改善药可以改善某些某些妊娠结局，如降低剖宫产率、妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后存在反跳延长孕周等，停药后存在反跳。建议。建议作为作为临床二线用药或联合临床二线用药或联合治疗。治疗。剂量：剂量：静脉滴注静脉滴注1g/d，疗程，疗程12-14d；口服；口服500mg，2次次/d。胎儿安全性：尚未发现
16、存在对胎儿胎儿安全性：尚未发现存在对胎儿的毒副作用和对的毒副作用和对新生儿新生儿远期的不良影响远期的不良影响。（）降胆酸药物的联合治疗。（）降胆酸药物的联合治疗。文献报道的样本量小或组合复杂，疗效难以评文献报道的样本量小或组合复杂，疗效难以评价。比较集中的联合方案是：价。比较集中的联合方案是：，次，口服，联合，次，口服，联合，次，静脉滴注。建议对于重度、，次，静脉滴注。建议对于重度、进展性、难治性患者可考虑两者联合治进展性、难治性患者可考虑两者联合治疗。疗。产科处理产科处理 孕妇终止妊娠的时机孕妇终止妊娠的时机 （）轻度：孕周）轻度：孕周左左右终止右终止妊娠妊娠；（）重度：孕周终）重度：孕周终止妊娠，根据治疗反应、止妊娠，根据治疗反应、有无有无胎儿窘迫、胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。考虑。
