1、1 孤独症的早期识别 与现代康复 柯晓燕 南京医科大学附属脑科医院 儿童心理卫生研究中心 2 1943年，美国医生、心理学家利年，美国医生、心理学家利奥奥 凯纳（凯纳（Leo.Kanncr）首先提出首先提出“婴幼儿孤独症”的概念“婴幼儿孤独症”的概念。3 Kanners综合症综合症 极端的孤独，缺乏和别人情感的接触；极端的孤独，缺乏和别人情感的接触；对环境事物有要求同一性的强烈欲望；对环境事物有要求同一性的强烈欲望；对某些物品有特殊的偏好，且以极好的精细动作操弄对某些物品有特殊的偏好，且以极好的精细动作操弄这些物品；这些物品；没有语言，或者虽有语言但其语言似乎不是用来人际没有语言，或者虽有语言
2、但其语言似乎不是用来人际沟通；沟通；具有良好的认知潜能，有语言者常表现极佳的背诵记具有良好的认知潜能，有语言者常表现极佳的背诵记忆力，而未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能。忆力，而未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能。（Kanner，1943）4 我国陶国泰教授我国陶国泰教授1982年首次报告年首次报告4例儿童例儿童孤独症孤独症 5 1995 WHO ICD-10 1998 China CCMD-3 6 7 流行病学资料流行病学资料 大部分大部分3岁之内发病，少数起病于岁之内发病，少数起病于3岁之后。岁之后。男孩明显多于女孩约男孩明显多于女孩约2.65.7：1。发病率发病率213/万。万
3、。关于患病率增加的问题：美国加州近关于患病率增加的问题：美国加州近10年来孤年来孤独症患病率增加独症患病率增加211%。8 9 主要特征主要特征 社会交往障碍；社会交往障碍；语言和交流障碍；语言和交流障碍；兴趣狭窄、重复刻板的行兴趣狭窄、重复刻板的行为。为。这三项特征随患者的自闭这三项特征随患者的自闭程度、智能、年龄、后天程度、智能、年龄、后天学习环境而有不同表现学习环境而有不同表现 10 社会交往障碍社会交往障碍 对人缺乏兴趣，不能进行社会交往；对人缺乏兴趣，不能进行社会交往；不会交友；不会交友；依恋关系缺乏，不会寻求帮助；依恋关系缺乏，不会寻求帮助；感情和社会互动的困难感情和社会互动的困难
4、；11 语言及沟通障碍语言及沟通障碍 语言发展延迟或缺乏；语言发展延迟或缺乏；语言使用能力障碍语言使用能力障碍；语言重复；语言重复；言语音调、节奏的障碍言语音调、节奏的障碍；自我刺激的使用言语自我刺激的使用言语；非语言性交流的损害非语言性交流的损害。12 兴趣和行为异常兴趣和行为异常 对重复性较强的单调的事物感兴对重复性较强的单调的事物感兴趣，兴趣的强度和集中的程度异趣，兴趣的强度和集中的程度异常；常；刻板的行为和重复的肢体动作；刻板的行为和重复的肢体动作；对一些特殊物体过分依恋；对一些特殊物体过分依恋；对环境和日常生活的改变焦虑不对环境和日常生活的改变焦虑不安，顽固地坚持一些无意义的常安，顽
5、固地坚持一些无意义的常规；规；13 感知觉异常感知觉异常 触觉：选择性触觉：选择性 痛觉：迟钝痛觉：迟钝 听觉：差异性，敏感和迟钝听觉：差异性，敏感和迟钝 视觉：喜欢明亮和闪烁的物体视觉：喜欢明亮和闪烁的物体 味觉：偏好味觉：偏好 嗅觉：嗅觉：平衡觉：强或弱平衡觉：强或弱 14 智能智能 在典型孤独症中智力低下比率分别为在典型孤独症中智力低下比率分别为75-80，其中其中45为重至极重度，为重至极重度，30为轻度至中度；为轻度至中度；边缘智商和正常智商仅占边缘智商和正常智商仅占10%25%。15 与学习有关的特征与学习有关的特征 认知功能不均衡认知功能不均衡 拼图拼图背数背数积木积木常识常识理
6、解理解 操作智商操作智商语言智商语言智商 机械记忆、空间视觉能力机械记忆、空间视觉能力抽象、抽象、理解、概括和想象能力理解、概括和想象能力 视觉学习能力视觉学习能力听觉学习能力听觉学习能力 16 筛查与诊断筛查与诊断 儿童孤独症早期核查表儿童孤独症早期核查表(Checklist for Autism in Toddlers CHAT)年龄范围：年龄范围：1824月月 敏感性：敏感性：3820%，特异性：，特异性：98100%，测试要点：检测性观察，说明性指点，“扮家测试要点：检测性观察，说明性指点，“扮家家”游戏家”游戏 评价方式：是，否评价方式：是，否 17 诊断性评估工具诊断性评估工具 儿
7、童孤独症评估量表（Childhood Autism Rating Scale CARS）孤独症诊断访谈（The Autism Diagnostic Interview ADI）孤独症诊断观察程序（The Autism Diagnostic Observation Schedule ADOS）18 家长或专业人员发现孩子有：家长或专业人员发现孩子有：4月时不会看着别人的脸微笑；月时不会看着别人的脸微笑；6月时没有明显的快乐情绪；月时没有明显的快乐情绪；12月时听力没问题但喊其名字不理睬；月时听力没问题但喊其名字不理睬；16月不会讲单词；月不会讲单词；18月时不会指点东西；月时不会指点东西；18月
8、时不会跟随别人的指点；月时不会跟随别人的指点；18月时不会玩假扮游戏；月时不会玩假扮游戏；任何年龄出现语言倒退任何年龄出现语言倒退 需建议其及早就诊需建议其及早就诊 19 影响预后的关键因素影响预后的关键因素 早期诊断早期诊断 早期的语言交流能力早期的语言交流能力 智力水平智力水平 孤独症状的严重程度孤独症状的严重程度 共患疾病共患疾病 家庭参与家庭参与 适当的干预适当的干预 20 我们的共识我们的共识 到目前为止还没有任何一种单一的治疗方法对到目前为止还没有任何一种单一的治疗方法对所有所有ASD有效。有效。绝大多数专业人士认为早期干预十分重要。绝大多数专业人士认为早期干预十分重要。大多数大多
9、数ASD患者适合高度结构化的、专业的培患者适合高度结构化的、专业的培训方案。训方案。21 我们的共识我们的共识 在为孩子选择治疗方案之前，需要尽可能多地收在为孩子选择治疗方案之前，需要尽可能多地收集各种治疗方法的信息。集各种治疗方法的信息。尽可能多地了解各种治疗方法，根据孩子的需要尽可能多地了解各种治疗方法，根据孩子的需要为其选择治疗方法。为其选择治疗方法。22 原则原则 早期早期 综合综合 长期长期 个体化个体化 家庭家庭 参与参与 23 早期干预的有效性早期干预的有效性 3岁开始密集干预的孤独症儿童的预后要显著好岁开始密集干预的孤独症儿童的预后要显著好于于5岁后开始干预的患儿。岁后开始干预
10、的患儿。(Woods&Wetherby,2003)早期干预需建立在了解儿童的整体、在细致全早期干预需建立在了解儿童的整体、在细致全面的评估基础上，使用或推荐最好的方法。面的评估基础上，使用或推荐最好的方法。(Marcus,Garfinkle&Wolery,2001)24 早期干预推荐的实践行为早期干预推荐的实践行为-1 1.尽早开始早期干预尽早开始早期干预 2.父母教育和参与父母教育和参与 3.促进泛化和维持促进泛化和维持 25 早期干预推荐的实践行为早期干预推荐的实践行为-2 4.在自然情景下干预在自然情景下干预 5.个体化的支持和服务个体化的支持和服务 6.系统化的指导系统化的指导 26
11、早期干预推荐的实践行为早期干预推荐的实践行为-3 7.结构化的可理解的学习环境结构化的可理解的学习环境 8.功能性的课程内容功能性的课程内容 9.社会参与的活动内容社会参与的活动内容 27 Level 4 Level 3 Level 2 Level 1 28 基于不同层面的干预基于不同层面的干预 Level 4 行为治疗行为治疗 Level 3 教育的教育的/心理社会的心理社会的/认知治疗认知治疗 Level 2 药物治疗药物治疗 Level 1-2 营养补充营养补充 Level 1 基因基因 29 孤独症的综合治疗孤独症的综合治疗 行为和教育干预行为和教育干预 补充和替代医学（补充和替代医学
12、（complementary and complementary and alternative medicine alternative medicine，CAMCAM）饮食疗法饮食疗法 药物疗法药物疗法 其他治疗方法其他治疗方法 30 儿童孤独症的行为和教育干预儿童孤独症的行为和教育干预 Some of the most common interventions include:应用行为分析应用行为分析 (ABA)(ABA)回合式教学法回合式教学法 (DTT)(DTT)早期密集行为干预早期密集行为干预 (EIBI)(EIBI)随机教学法随机教学法 关键反应训练关键反应训练 (PRT)(PR
13、T)语言行为干预语言行为干预 (VBI)(VBI)地板时光地板时光 (DIR/Floor time)(DIR/Floor time)人际关系发展干预人际关系发展干预 (RDI)(RDI)结构化教学法结构化教学法 (TEAACH)(TEAACH)31 儿童孤独症的行为和教育干预儿童孤独症的行为和教育干预 Therapies often used with those listed previously:职业训练职业训练 感觉统合训练感觉统合训练 语言治疗语言治疗 图片交换沟通系统图片交换沟通系统 (PECS)(PECS)32 方法一：应用行为分析疗法：方法一：应用行为分析疗法：Applied B
14、ehavior Analysis(ABA)Applied Behavior Analysis(ABA)19871987年年LovaasLovaas报道对一组报道对一组1919例孤独症儿童采用例孤独症儿童采用ABAABA疗法干疗法干预预2 2年时间，结果有年时间，结果有9 9例儿童智商正常能进入正常小学，例儿童智商正常能进入正常小学，其他儿童也有不同程度的好转。其他儿童也有不同程度的好转。7 7年后随访仍有年后随访仍有47%47%就读就读普通学校。普通学校。33 应用行为分析疗法：应用行为分析疗法：Applied Behavior Analysis(ABA)Applied Behavior An
15、alysis(ABA)ABAABA在在行为分析行为分析的基础上，运用的基础上，运用行为塑造行为塑造技术，以技术，以正正性强化性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。为主促进孤独症儿童各项能力发展。其核心部分是回合式教学法（其核心部分是回合式教学法（discrete trial discrete trial therapy,DTTtherapy,DTT）。）。34 主要技术主要技术 行为塑造行为塑造 连锁技术（前进连锁连锁技术（前进连锁/后退连锁）后退连锁）辅助辅助法和法和辅助消退辅助消退法法 正强化正强化 泛化泛化 35 典型典型DTTDTT包括四个步骤：包括四个步骤：训练者发出指令训练者发出指
16、令 儿童的反应儿童的反应 对儿童反应的应答对儿童反应的应答 停顿停顿 36 Play-based ABA Play-based ABA 的方法将训练扩展到更自的方法将训练扩展到更自由的游戏中去，同时保留了由的游戏中去，同时保留了ABA的关键技术。的关键技术。这将有助于预防辅助依赖和更好地促进泛化。这将有助于预防辅助依赖和更好地促进泛化。37 随机教学法随机教学法 Incidental TeachingIncidental Teaching 随机教学法提供了一种在自然情境下利用儿童主动发出需随机教学法提供了一种在自然情境下利用儿童主动发出需求的讯息而展开的交互式谈话，以期在对话中增强儿童的求的讯息而展开的交互式谈话，以期在对话中增强儿童的沟通技能与语言发展。沟通技能与语言发展。强调语言发展的社会互动模式；主张为在自然情境中教学、强调语言发展的社会互动模式；主张为在自然情境中教学、将教学目标融入日常生活中，以及让家人参与教学计划，将教学目标融入日常生活中，以及让家人参与教学计划，并由儿童日常相处的人员（如父母、教师等）来进行教学。并由儿童日常相处的人员（如父母、教师等）来进行教学。这种方法
