1、The 3rd Affiliated Hospital Of Southern Med.Univ.孤独症儿童孤独症儿童的的康复康复 康复医学科康复医学科 姚丹丹姚丹丹 海洋天堂的启示 李连杰饰演的父亲王心诚与文章饰演的21岁患有孤独症的儿子大福相依为命。文章在影片中准确而颇有深度地刻画了一位自闭症患者形象，大福具有哪些典型的心理行为特征？雨人 1943年，美国儿童精神病医生利奥 凯纳明确明确提出“婴幼儿孤独症”的概念，他报告了其从精神病的角度观察到的11名儿童所具有的异常的特点：他们拒绝交往；不说话或以自己的方式喃喃自语；对周围环境有着相当或极端固定的要求。他把这些症状称之为“情绪交往的 孤独
2、症障碍”及“婴儿孤独症”。现今，关于孤独症研究有相当程度的进展，人们普遍认识到孤独症是一种发生在儿童早期的 广泛性发育障碍性疾病，基本临床特征为三联征，即社会交往障碍、言语发育障碍、兴趣范围狭窄以及刻板行为等，主要在3岁前起病。2-5岁时是孤独症行为最为明显的 阶段。（短片短片遥远星球的孩子遥远星球的孩子）孤独症概念孤独症概念的由来的由来 初识孤独症 在长期的教育实践中，我们发现许多人对孤独症的行为表现有误解，常常依据“不理人、不看人”的行为表现来认定某个儿童是孤独症，即使是特殊教育教学人员，在筛查时也有时遗漏或者“草木皆兵”。实际上，认定孤独症应重点观察、客观分析以下三个方面的行为特征。社交
3、互动社交互动 孤独症儿童普遍缺乏社会性互动，普遍表现出自己愿意怎样做就怎样做，毫无顾忌，旁若无人，很难与别人同步游戏，注意力不能与游戏者同时集中在同一事情或物品上。有的患儿从婴儿时期起就表现出这一特征，他们虽然表现 出“黏人”行为，但多是表面的依附，缺乏真正亲近父母的行为，对母亲的搂抱、亲吻毫无反应，当人要抱起他时，他不伸手表现期待要抱起的姿势；长大一些后，不主动找其他小孩玩，别人找他时表现躲避，对呼唤没有反应，总是自己单独玩。他们的目光不注视对方，甚至回避对方的目光，平时活动时目光也游移不定，看人时常眯着眼、斜视或给人以用余光看人的感觉，很少正视、微笑，也从不会主动和人打招呼。言语沟通言语沟
4、通 口语语言发展迟缓或完全缺乏;虽有足够的语言能力，但不能与他人开始或维持一段交谈;刻板地重复一些言语或奇怪的言语;语言交流上还常常表现出代词运用“反转”不会提问或回答问题，多是重复别人的问话 行为模式行为模式 表现出兴趣狭窄，行为刻板重复，有强烈要求维持环境不变的意愿。固执于某些特殊而不具功能的常规或仪式行为;刻板重复的身体动作行为(例如前后摆动身体、摇晃头部、室内绕圈等);持续专注于物件的某些部份。再识孤独症 我们已从定义的角度了解了孤独症的几个主要问题，现在从生理学和心理学角度看孤独症。孤独症生理学分析 遗传学因素 免疫生化因素 围产期因素 遗传学因素 遗传特点：同胞患病率为2%-8%，
5、是一般人发病率的50-200倍。同卵双生的同病率为60%，异卵双生同病率为0，遗产度为90%，目前多数研究认为，儿童孤独症是由于多基因遗传和环境因素及其他非遗传因素共同作用的结果。有关的染色体或候选基因：7号染色体 15号染色体 5羟色胺 免疫生化因素 免疫因素：自身免疫因素、病毒感染、免疫接种。生化因素：神经递质 其他 围产期因素 早期研究 认为与孤独症有关的孕产期高危因素有：精神抑郁、吸烟史、病毒感染、高烧、服药史、剖宫产、患儿早产、出生体重低、有产伤、呼吸窘迫综合症等等，但缺乏特异性的关联。从心理学角度认识孤独症的特征 视觉 听觉 嗅觉、触觉、味觉等其他感觉 注意 记忆 思维与想象 情绪
6、 社会交往障碍、言语交流障碍、兴趣狭窄行为刻板是自闭症的三个典型特征。目前学术界比较一致的意见认为，自闭症是一种发生在幼年期（岁以前）的广泛性发育障碍。医学研究表明医学研究表明，自闭症是一种由大脑自闭症是一种由大脑、神经以及神经以及基因的病变所引起的神经性行为综合症基因的病变所引起的神经性行为综合症。儿童孤独症具体病因 到目前为止，该症病因并不清楚，可能与遗传因素、脑器质性因素、神经生化异常、免疫学因素等有关，但有待于进一点研究探讨。孤独症儿童的康复 孤独症的康复 以特殊教育训练为主，生物医学干预为辅。医学干预措施主要是对症治疗，合理运用可以改善孤独症儿童的攻击、兴奋、多动、刻板和自伤行为等相
7、关症状。孤独症儿童障碍 冰山背后 问题表现问题表现 基本学习能力弱基本学习能力弱 社交沟通及表达能力弱社交沟通及表达能力弱 认知能力较弱认知能力较弱 组织自理力弱组织自理力弱 知觉感官反应异常知觉感官反应异常 适应转变能力弱适应转变能力弱 孤独症儿童康复长远目标 学学 习习 能能 力力 行行 为为 问问 题题 社会适应社会适应 增强沟通增强沟通 独立生活独立生活 孤独症儿童的教育及训练孤独症儿童的教育及训练 应用行为分析 言語言語沟通训练沟通训练 地板时间 心智解读训练 社会适应训练 感感觉觉统合训练统合训练 结构化教学结构化教学(TEEACH)社交故事社交故事 听觉统合训练 营养治疗 药物治
8、疗 艺术治疗 图片交换沟通法图片交换沟通法(PECS)宠物治疗 紧抱治疗 音乐治疗 还有?应用行为分析法 应用行为分析法(Applied Behaviour Analysis,简称ABA)是将目标任务（即教学的知识、技能、行为、习惯等）按照一定的方式和顺序分解成一系列的较小的或者相互相对独立的步骤，然后采用适当的强化方法，按照任务分解确定的顺序逐步训练每一小步骤，直到儿童掌握所有步骤，最终可以独立完成任务，并且在其他场合下能够应用其所学会的知识、技能。它以操作制约的原理和方法为核心去更易儿童的行为，按儿童的学习目标，设计情境和选定可影响该目标行为的增强物，并以他们自发的反应行为，建立新的适应行
9、为，消除或改善因孤独症征状而引致的不当行为。地板时间非常强调和儿童建立情感联系，提倡与儿童进行良好的互动，而良好的互动应具备以下特征：温暖和安全感；有规律从而使儿童不会感到压力过大；儿童能感受到和大人之间的联系和参与感；互相之间用姿势和手势表达情感；能够解决问题；有意义地、功能性地采用各种观点想法；思考、推理。将视觉支持策略融入到语言互动过程，为自闭症的语言理解提供一个内部的视觉性结构，从而加深自闭症儿童对于语言的理解，并提高其表达和应用能力。孤独症儿童缺乏独立地、有组织、有次序地安排及完成工作的能力，他们既不会计划，也不会独立地去完成较为复杂的工作。我们主要采用了程序时间表、文件夹、用工作篮
10、来显示工作项目，告诉孩子每天干什么、先干什么、后干什么、在哪里干什么。自闭症的儿童欠缺了情緒、想法和假想的理解能力，因而造成種種社交和溝通的問題。想法解读帮助有助理解一般人的社交行為，為他人的行為找出原因和預計他下一步會怎麼做。課程的內容 情緒 知識/想法 假想遊戲 第一級 從相片辨認面部表情 簡單的視覺角度練習 感官肌能性 (開心/不開心/憤怒/害怕)第二級 從簡單的繪圖辨認面部表情 複雜的視覺角度練習 功能性初期 (開心/不開心/憤怒/害怕)第三級 辨認與處境有關的感受 所看構成所知練習 功能性定型 (開心/不開心)(個人/他人)第四級 辨認與願望有關的感受 對的想法與行為的關係 假想性初
11、期 (開心/不開心)練習 第五級 辨認與想法有關的感受 錯誤想法練習 假想性定型 (開心/不開心)感觉统合对自闭症儿童的帮助 1 调节敏感度 正常化 适应环境要求 2 促进感觉信息处理 建立/强化学习能力 3 增强专注 4 稳定情绪 5 改善行为组织 6 促进社交沟通 通过让受训者聆听经过调试制成的音乐来矫正听觉系统对声音处理失调的现象,并刺激脑部活动,从而达到改善语言障碍,行为紊乱及情绪失调的目的。疗效表现为:目光对视增加,听觉注意力增强,说话声音变大,言语,语言能力增加,听觉理解和信息记忆增强,模仿言语和异常情绪减少,攻击性行为和刻板行为减少,对声音的超敏现象减轻等。社交故事 由美国人Ca
12、rol Gray 发明;从孤独症儿童的角度描写日常生活事项;以短篇故事增进孤独症幼儿对社交处境的理解;用客观、正确和简明的层次，诱导孤独症儿童对社交处境的理解；教育孤独症儿童学习合适的行为和态度，增强社交技巧;内容主要描述 社交场合中常见的情境和概念;一般人的观点以及预期的行为、反应和态度;必要应对技巧。让孤独症幼儿能直接阅读这些讯息 每个小朋友都有机会第一每个小朋友都有机会第一 药物治疗（一）抗精神病药 1、典型的（传统的）抗精神病药，包括氯丙嗪、舒必利，氟哌啶醇等 2、非典型的（新型的）抗精神病药，包括利培酮（维思通）、氯氮平、奥氮平等。（二）抗抑郁药 如氟西汀，色曲林、氟伏沙明（兰释）等
13、，也有应用丁螺环酮治疗儿童孤独症，可以减少刻板行为、自伤行为、攻击行为和改善社合交往异常的症状。（三）情绪稳定剂 包括丙戊酸纳、卡马西平、碳酸锂,心得安、氯硝西泮，用药治疗的目的是控制、稳定孤独症儿童的情绪激功、哭同不安、紫张恐俱和自伤行为 等症状。（四）中枢兴奋剂 中枢兴奋剂，如哌甲酯（利他林）和匹莫林，这类药物的目的为改善活功过度、注意涣散等症状。（五）维生素和镁盐 曾有应用大刑量维生素 B6和镁盐治疗儿童孤独症，有人认为可改善睡眠，减少多动和易激惹性，减少攻击、自伤行为、，增强注意力。（六）多巴胺（DA）拮抗剂 发现对多动、激动、行为障碍是一种安全有效的药物、但尚待临床进一步研究观察。（
14、七）中柩 拮抗剂一盐酸可乐定 属于一神中枢降血压药，对多巴胺和 5-HT系统有作用，可用于治序儿童孤狭症表现多动、冲动、自伤行为或伴有抽动症状者有一定作用。可视音乐治疗 可视音乐治疗是音乐治疗和视觉治疗的有机结合，它通过现实视听世界和虚幻视听世界对人类大脑中枢的刺激，将听觉和视觉有机结合，使音色，旋律，节奏，色彩，形状的变换融为一体，通过感官刺激，最大限度发掘大脑潜能，从而起到唤醒，催进，激励或安宁，抚慰，宣泄等精神心理作用，可以获得药物和人际交流达不到的效果。图片交换沟通系统 图片交换沟通系统（Picture Exchange Communication System，PECS）是1985年
15、，由美国德纳瓦州孤独症学习计划的Bondy和Frost所发展出的沟通训练系统，藉着循序渐进的训练阶段、分门别类的图画及句子条（sentence strip),协助自闭症儿童或其他有社交沟通障碍的儿童观察和体验沟通的过程，从而建立实用、有意义的沟通系统。初期，原是针对自闭症、发展迟缓或其它具有社会沟通障碍的学龄前儿童所设计的，但在不断的修正后，图片交换沟通系统甚至已扩大使用对象至沟通障碍成人(Frost&Bondy,1996)。该系统旨在教导沟通障碍儿童一种有效的沟通方式，通过将其想要的项目的图片传给沟通对象以交换该项物品，来达到沟通互动的目的。图片交换沟通系统包含的由易而难的六个阶段：阶段一：
16、“以物换物”，教学生用图卡来交换一个想要的物品；阶段二：“提升主动性”，教学生能主动从沟通板上取下他所要物品的照片交到成人手中以交换所要的物品；阶段三:“辨认图卡”，当学生最喜欢的东西的图片与他不喜欢/喜欢的东西的照片并列在一起时，教学生选出他最喜欢的东西照片；阶段四：“组合句子”，教学生以“我要.”的字词应用图卡来造句；阶段五：“回应你要什么？的问句”，当学生被问“你想要什么?”时，教学生自己应用图卡造句；阶段六:“能回答评论性问句及表达意念”，教师引进“你看到什么?”、“你有什么?”以及其它类似的问题，并鼓励学生就他们的环境发表看法。孤独症儿童训练原则 针对孤独症儿童的核心障碍(社交、沟通、行为);行为及认知理论作根据 (配合发展里程，建立社交技巧，沟通及学习动机)根据可靠的研究实证(Evidence-based);个别化的方案，针对孩子的特质及需要;训练者与家长建立伙伴关系;以长补短;孤独症儿童的智能发展特征孤独症儿童的智能发展特征 30%30%40%正常輕度智障中度至嚴重智障根据第二次全国残疾人抽样调查显示，目前我国0到6岁精神残疾现患率为0.11%，约有神经残疾儿童11万人，
