1、武汉总医院感染控制科武汉总医院感染控制科 靳桂明靳桂明 抗生素,披着消炎药外衣的“致命武器”:中国式滥用 北京大学临床药理研究所副所长，肖永红 2004年起：卫生部全国细菌耐药监测网建立（负责人）中国每年生产抗生素原料大约21万吨，除去原料出口(约3万吨)外，其余18万 吨在国内使用(包括医疗与农业使用)，人均年消费量在138克左右这一 数字是美国人的10倍。感染虽然仍在威胁着我们的健康与生 命，但毕竟已不是国人死亡的首要病 因，其药费却仍占首位，那就难以解释了。全球关注的细菌耐药问题 多重耐药沙门菌多重耐药沙门菌 产超广谱产超广谱-内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌ESBLs 氟喹诺酮耐药大肠杆菌氟喹
2、诺酮耐药大肠杆菌 三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌 氟喹诺酮氟喹诺酮/头孢他啶头孢他啶/碳青霉烯类耐药铜绿假单碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌胞菌 湖北地区ESBLs菌株检出率（%）年份年份 E.coli Kleibsilla 2000 6.8 5.9 2001 2002 2003 2004 2007 18.4 21.9 29.4 37.0 57.2 19.6 26.1 29.6 33.5 37.8 湖北地区MRSA 检出率（%）0 010102020303040405050606019961996199819981999199920002000200120012002200
3、2200320032004200420072007湖北地区湖北地区内 容 二、心胸大血管外科抗生素预防性应用二、心胸大血管外科抗生素预防性应用 三、心胸大血管外科抗生素治疗性应用三、心胸大血管外科抗生素治疗性应用 一、抗菌药物概述一、抗菌药物概述 资料来源：应用抗菌药物防治外科感染的指导意见、抗菌药物临床应用指导 原则、抗菌药物治疗学、临床抗感染药物治疗学、手术 部位感染最新措施建议（2011年美国外科年鉴）、热病 抗 菌 药 物 概 述 抗菌药物的分类及各类抗菌药物的比较抗菌药物的分类及各类抗菌药物的比较 1.-内酰胺类内酰胺类 2.氨基糖苷类氨基糖苷类 3.四环素类四环素类 4.大环内酯类
4、大环内酯类 5.氯霉素类氯霉素类 6.糖肽类糖肽类 7.林可霉素类林可霉素类 8.8.喹诺酮类喹诺酮类 9.9.多粘菌素类多粘菌素类 10.10.磺胺类磺胺类 11.11.硝基咪唑类硝基咪唑类 12.12.硝基呋喃类硝基呋喃类 13.13.其他其他 各种头孢菌素的抗菌谱比较各种头孢菌素的抗菌谱比较 抗抗G+G+菌菌 抗抗G G-菌菌 对对-内酰胺酶内酰胺酶的稳定性的稳定性 一代一代 耐青霉素酶耐青霉素酶 二代二代 耐青霉素酶耐青霉素酶+头孢菌素酶头孢菌素酶（除外（除外孟多、孟多、替安、哌酮替安、哌酮）三代三代 四代四代 AmpC酶酶+部部分分ESBLs 各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌
5、活性比较 病原菌病原菌 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 头孢头孢 氨苄氨苄 头孢头孢 唑林唑林 头孢头孢 克罗克罗 头孢头孢 呋新呋新 头孢头孢 西丁西丁 头孢头孢 他定他定 头孢头孢 噻肟噻肟 头孢头孢 吡肟吡肟 金葡菌金葡菌 +化脓链球菌化脓链球菌 +肺炎链球菌肺炎链球菌 +粪肠球菌粪肠球菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 +克雷伯菌属克雷伯菌属 +肠杆菌属肠杆菌属 +粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 +流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 +淋球菌淋球菌 +不动杆菌属不动杆菌属 +-+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 +-+嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 +-+类杆菌类杆菌 +-+第三代头孢菌素比较
6、第三代头孢菌素比较 头孢他啶头孢他啶 CAZCAZ 头孢曲松头孢曲松 CTRXCTRX 头孢噻肟头孢噻肟 CTXCTX 头孢哌酮头孢哌酮 CPZCPZ 半衰期（半衰期（hrhr）1.7 8 2 1.7 蛋白结合率（蛋白结合率（%）10-17 95 35-45 90 抗肠杆菌科抗肠杆菌科 +抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌 +抗抗G G+菌菌*+厌氧菌厌氧菌 +排泄排泄 肾肾 肝、肝、胆胆 体内代谢和体内代谢和肾肾 肝、肝、胆胆 组织浓度高部位组织浓度高部位 骨骨、腹腔、腹腔、皮肤、皮肤、CSF 皮肤、皮肤、CSF、肝、肝、胆胆、腹水、腹水 骨骨、CSF 肝、肝、胆胆、子宫、子宫、副鼻窦副鼻窦 对对
7、-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定性性 耐耐 耐耐 耐耐 不耐不耐 碳青霉烯类碳青霉烯类 四代四代 泰能泰能 美平美平 克倍宁克倍宁 头孢吡头孢吡肟肟 舒普深舒普深 特治星特治星 抗菌活性抗菌活性 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆 G+G+泰能泰能 G G-泰能泰能 美美平平 轻轻 出血出血 肝损肝损 引起真菌感引起真菌感染染 常用剂量常用剂量（g g）-3 3 -6 6 -6 6 -13.513.5 几种强有力广谱抗菌药物的比较几种强有力广谱抗菌药物的比较 代表药物 抗菌谱 第一代 萘定酸、吡咯酸 大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌等 第二代 吡哌酸 肠杆菌属、枸橼酸杆菌、铜绿假单孢菌、沙雷杆菌 第三
8、代 诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、帕珠沙星 葡萄球菌等G+,G-菌作用进一步加强。第四代 莫西沙星、加替沙星 对G+、厌氧菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核杆菌的作用增强。喹诺酮类药物喹诺酮类药物 AUC Cmax Cmin T1/2 PK参数参数 PK/PD理论与抗菌药物的合理应用理论与抗菌药物的合理应用 MIC MBC PD参数参数 PAE PK/PD Cmax/MIC AUC/MIC TMIC MIC 根据根据PK/PDPK/PD特点选药特点选药 抗菌药物抗菌药物 浓度依赖型浓度依赖型 时间依赖型时间依赖型 Cmax/MICCmax/MIC依赖型：
9、依赖型：Cmax/MICCmax/MIC10 10 效效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。每日一次用药。AUC/MICAUC/MIC和峰浓度依赖型：和峰浓度依赖型：AUCAUC0 0-24h24h/MIC/MIC125125和和Cmax/MICCmax/MIC1010效佳），喹诺酮效佳），喹诺酮类药物属此类。类药物属此类。浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物 抗菌药物抗菌药物 CmaxCmax/MIC/MIC AUC/MICAUC/MIC 司帕沙星司帕沙星200200mgmg 3 3 6565 左氧氟沙星左氧氟沙星500500mgmg 3 3-6
10、 6 2424-4848 加替沙星加替沙星400400mgmg 1717 140140 莫西沙星莫西沙星400400mgmg 2727 302302 四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之比大于四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之比大于1 四种喹诺酮对肺炎链球菌的四种喹诺酮对肺炎链球菌的PK/PDPK/PD参数参数 时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物 抗菌作用主要决定于药物浓度超过抗菌作用主要决定于药物浓度超过MICMIC的时间，的时间，即即TMICTMIC越大越大,抗菌作用越好。如抗菌作用越好。如内酰胺类。内酰胺类。只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时只有血
11、中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（间（T TMICMIC）超过给药间隔的）超过给药间隔的40%40%（如青霉素，（如青霉素，每天三次，间隔时间每天三次，间隔时间8 8小时，小时，8 8小时的小时的40%40%为为3.23.2小时）至小时）至50%50%（头孢类），才能较好地发挥药效（头孢类），才能较好地发挥药效作用。作用。如何使如何使-内酰胺类达到最大内酰胺类达到最大药效？药效？增加剂量增加剂量 多次给药多次给药 延长输注时间延长输注时间？！头孢他啶头孢他啶 2g,q8h 和和 1g,q8h 比比 峰浓度有所增加，但疗效并未峰浓度有所增加，但疗效并未成倍增加，因为成倍增加，因为TMIC没
12、有增加没有增加-内酰胺类关注对细菌作用的时间内酰胺类关注对细菌作用的时间 无效，血培养持续阳无效，血培养持续阳性，性，氯唑西林敏感氯唑西林敏感 氯唑西林氯唑西林2g+100ml2g+100ml液体，液体，VDVD，3/3/日日 有效，血培养阴转有效，血培养阴转 金葡菌金葡菌感染感染 氯唑西林氯唑西林6g+1000ml6g+1000ml液体，液体，VDVD，1/1/日日 T TMICMIC延长延长 剂量和给药间隔不变剂量和给药间隔不变 输注时间：输注时间：0.53h0.53h TMICTMIC延长延长30304040 如何使如何使-内酰胺类达到最大药效？内酰胺类达到最大药效？特点与分类特点与分类
13、 代表药物代表药物 投药方法投药方法 时间依赖时间依赖 杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖 无无PAEPAE 青霉素类青霉素类 第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢 菌素，氨曲南菌素，氨曲南 缩短投药间隔，缩短投药间隔，尽量尽量 延长延长TMICTMIC时间时间 浓度依赖浓度依赖 有较好有较好PAEPAE 氨基苷类氨基苷类 喹诺酮类喹诺酮类 提高血药浓度，提高血药浓度，延长投延长投 药间隔时间，可每日应药间隔时间，可每日应 用一次（氨基苷类）用一次（氨基苷类）介于二者之间介于二者之间 杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖 有一定有一定PAEPAE 碳青霉烯类，第四代碳青霉烯类，第四代 头孢，
14、大环内酯，林头孢，大环内酯，林 可霉素，万古霉素可霉素，万古霉素 介于二者之间介于二者之间 时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分 心胸大血管外科抗生素预防性应用心胸大血管外科抗生素预防性应用 手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection,SSI):是指围手是指围手 术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口 感染、器官脓肿、腹膜炎。定义的描述，涉及了手术操感染、器官脓肿、腹膜炎。定义的描述，涉及了手术操 作过程中的不同组织层和器官感染。但其比“手术后感作过程中的不同组织层和器官感染。但其
15、比“手术后感 染”的概念要窄，因其未包括那些发生在术后、但与手染”的概念要窄，因其未包括那些发生在术后、但与手 术操作没有直接关系的感染，如术后卧床期间发生的肺术操作没有直接关系的感染，如术后卧床期间发生的肺 炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。不同切口感染率不同切口感染率 类切口：类切口：1%类切口：类切口：7%类切口：类切口：20%类切口：类切口：40%切口分类是决定是否需要进行抗生素切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据预防的重要依据 手术切口分类手术切口分类 类（清洁）类（清洁）切口切口 心脏手术心脏手术 静脉曲张手术静脉曲张手术 闭合性创伤
16、手术闭合性创伤手术 类（清洁类（清洁-污染）污染）切口切口 肺部手术肺部手术 食管手术食管手术 类（污染）类（污染）切口切口 开放性创伤手术开放性创伤手术 类（污染）类（污染）切口切口 脓胸脓胸 各类血管造影术及血管栓塞术、射各类血管造影术及血管栓塞术、射频消融术、扁桃体手术、经肠镜和频消融术、扁桃体手术、经肠镜和胃镜操作的手术，包括阴道侧切不胃镜操作的手术，包括阴道侧切不填写切口等级和愈合等级，但按填写切口等级和愈合等级，但按类切口手术管理。类切口手术管理。清洁大手术，如：清洁大手术，如：开颅手术、开颅手术、心脏和大血管手术心脏和大血管手术 有植入物的手术，如：有植入物的手术，如：心脏人工瓣膜置换术、心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术人工血管移植术 有明显感染高危因素，如有明显感染高危因素，如:高龄（高龄（70岁岁)、糖尿病、糖尿病、免疫功能低下、器官移植、免疫功能低下、器官移植、营养不良等营养不良等 类（清洁类（清洁-污染）切口污染）切口 及部分及部分类（污染）切口类（污染）切口 手术手术 具体适应症具体适应症 抗生素预防性抗生素预防性应用的必要性应用的必要性 年龄或是较大或是婴幼
