1、Company LOGO 恶性阻塞性黄疸 的诊疗及进展 六安市立六安市立医医院普外科院普外科 刘涛刘涛 恶性阻塞性黄疸（MBOJ）是由胆道恶性肿瘤、壶腹周围癌、胰头癌和肝癌引起的胆道梗阻导致黄疸。其在临床较为常见 恶性阻塞性黄疸的诊断 患者多为中老年1，主要特征是无痛性黄疸，且呈进行性加重，诊断需结合实验室检查和影像学资料来综合判断。实验室检查实验室检查 超声内镜及 PET/CT 超声检查超声检查 ERCPERCP及及PTCPTC CTCT及及MRCPMRCP 诊断诊断 1.碱碱性磷酸酶（性磷酸酶（AKP）2.r-谷谷氨酰转氨酰转移酶移酶 3.肿肿瘤瘤标记标记物（物（CA19-9，CEA，CA
2、125)4.CA19-9、CEA检测联合胆汁端粒酶活性 实验室检查 超声的应用 B超的临床诊断价值已得到公认。据报道其对阻塞性黄疸诊断符合率达94%5 彩色多普勒超声检查对于肿瘤的血管侵袭性判断有一定帮助，有助于对肿瘤的可切除性做出评估。虽然B超易受肠管积气干扰，早期病变较难检出，但其具有无创、方便特点，仍是首选。CT和MRI的重要性 CT已广泛应用于胰腺癌的 诊断分期、治疗效果的观察 手术并发症的评估。对于梗阻性黄疸的有无 及梗阻部位及良恶性判定较准确，但对具体病因判定有一定 的局限性 MRCP作为无创性检查可直观了 解胆道系统，特别是低场强 MRCP在低位胆胰管梗阻时 有很高的价值，其敏感
3、性优于 CT。对胰腺癌可切除性判断价 值与CT相同。但在微小肿瘤，淋巴结转移和肝脏转移的诊断 方面超过CT CT和MRI作为常用的无创性方法用于恶性阻塞性黄疸的检查和肿瘤分类 ERCP及PTC的检查作用 尤其是胆道恶性肿瘤方面，可用 细胞刷获取组织样本或直接活检 取病理。两者检查均为有创伤性，且能起肿瘤的种植或转移，检查 费用较高，使其在临床的广泛应用 受到一定限制，但两者在对恶性阻 塞性黄疸不能切除时行姑息治疗 减黄有较好的应用。ERCP及PTC可清楚显示胆道系统成像，可准确判定梗阻部位。超声内镜及PET/CT的应用 超超声内镜声内镜 PET/CTPET/CT EUS-FNA作为活检技术用于
4、 阻塞性黄疸的细胞学诊断，当ERCP联合IDUS时诊断 准确度可升高 PET/CT在胰腺癌诊断上有较 高价值。PET/CT目视五 分法是鉴别胰腺良恶性 肿瘤较好方法13。恶性阻塞性黄疸的治疗 切除和引流是治疗恶性阻塞性黄疸的主要手段 如何控制黄疸，保护肝细胞的功能和预防感染，以及黄疸引起的全身各器官功能的变化，是提高恶性阻塞性黄疸外科治疗效果的重要基础。根治性外科手术治疗是治愈恶性阻塞性黄疸的唯一方法。胰头癌 手手术术方式方式 PD PPPD TP RP及及ERPD 胆管癌 手手术术方式方式发发展展 姑息引流、局部肝切除 联合肝叶切除或联合受侵血管切除重建，联合胰十二指肠切除以及肝移植。肝门部
5、胆管癌行根治性切除（RO）中段胆管癌应切除肿瘤、淋巴结清扫、肝十二指肠韧带骨骼化后行肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合，下段胆管癌行PD术式 壶腹部癌 PPPD PD 局部切除术 临床症状出现早，早期诊断率高，手术切除率高。可达80-90%或更高26 姑息性治疗 恶性阻塞性黄疸患者临床就诊时 大部分都是中晚期，丧失了根治 性手术切除的机会。其致死因素 是黄疸、胆道感染、脓毒血症。姑息性治疗是胆汁引流，减轻胆 道压力，使肝功能及 kupffer细胞 功能有所恢复，减轻机体内毒素 血症，延长患者生存时间，提高生活质量。a.外科手术引流；b.经内镜置入支架或经鼻胆管 引流以及介入经皮肝穿刺胆汁引 流
6、或胆道置入支架引流。c.腹腔镜下各种引流手术。方式方式 U管及管及T管支撑引流管支撑引流 改良的T管、U管胆肠架引流 取得较好效果27 胆道中下段阻塞，胆囊空肠吻 合或胆管空肠吻合术应用较多 外科手术引流 方式方式 ERBD EMBD PTBD ENBD 经内镜或/和介入的姑息治疗 腹腔镜的应用 主要有腹腔镜下胆道外引流术腹腔镜下胆囊空肠吻合术和胆总管空肠吻合术，以及腹腔镜下胰十二指肠切除术34。但是腹腔镜下肝胆胰肿瘤手术目前技术尚不成熟，危险性大，手术时间长，费用高，手术方式有很多争议，但其仍有着广阔的发展空间 总结 总之，恶性阻塞性黄疸发病近年呈不断上升趋势，在日益提高的诊断水平帮助下，在
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