1、导管相关性血流感染导管相关性血流感染 中山大学附属第三医院特诊病区中山大学附属第三医院特诊病区 龙红霞龙红霞 导管相关性血流感染状况导管相关性血流感染状况 在美国：在美国：CRBSICRBSI院内最常见的感染之一院内最常见的感染之一(1020%)(1020%)，ICUICU病人病人有有10%10%经历经历CRBSICRBSI，发生率，发生率5 5例次例次/1000/1000天（天（2.530/10002.530/1000中心导管天）中心导管天）估计有估计有1010万万4040万例导管相关性血流感染万例导管相关性血流感染 一项调查分析结果显示：一项调查分析结果显示：25732573例例CRBSI
2、CRBSI的病死率为的病死率为14%14%，归因分析，归因分析CRBSI CRBSI 的死亡率为的死亡率为19%19%；金黄色葡萄球菌引起的金黄色葡萄球菌引起的CRBSICRBSI病死率为病死率为8.2%8.2%，显著，显著高于其它细菌引起者；高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌（CoNSCoNS）引起的）引起的CRBSICRBSI病死率病死率为为0.7%0.7%，显著低于其它细菌引起者；，显著低于其它细菌引起者；20112011年年WHOWHO估计，中低收入国家（包括中国）估计，中低收入国家（包括中国）显著增加治疗费用：大约显著增加治疗费用：大约$40000/$4000
3、0/生还者生还者 显著增加住院时间：显著增加住院时间：414414天天 显著增加患者病死率显著增加患者病死率：增加增加3 34 4倍倍 导管相关性血流感染的后果导管相关性血流感染的后果 导管相关性血流感染的定义导管相关性血流感染的定义 1 导管相关性血流感染的诊断导管相关性血流感染的诊断 2 预防导管相关性血流感染的套餐行动预防导管相关性血流感染的套餐行动 4 导管相关性血流感染的治疗导管相关性血流感染的治疗 5 导管相关性血流感染的危险因素导管相关性血流感染的危险因素 3 导管相关性血流感染定义导管相关性血流感染定义 导管相关性血流感染导管相关性血流感染(Catheter Related B
4、loodStream Infection)指带有血管内指带有血管内导管导管或者拔除血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内的患者小时内的患者 出现出现菌血症菌血症或真菌血症或真菌血症,并伴有发热（并伴有发热（3838）、寒颤或低）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养血培养细菌或真菌阳细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。果的致病菌。关于血培养的正确观念关于血培养的正
5、确观念 接种血液数量接种血液数量 1.1.血液量是使血培养得到血液量是使血培养得到最佳最佳灵敏度灵敏度的唯一最重要的因素的唯一最重要的因素 2.2.对于大多数对于大多数2 2份血培养瓶，每份血培养瓶，每份应至少为份应至少为10ml10ml血液，最好为血液，最好为20ml20ml血液，分注在两个血培养血液，分注在两个血培养瓶内。瓶内。2 2份血培养（份血培养（4 4个血培养个血培养瓶）应至少接种瓶）应至少接种20ml20ml血液，最血液，最好为好为40ml40ml血液血液 01020304050607080901005 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60ml%Rel
6、ativeYield导管相关性血流感染的诊断导管相关性血流感染的诊断 临床诊断标准（符合下列情况之一）临床诊断标准（符合下列情况之一）静脉穿刺部位有静脉穿刺部位有脓液脓液或渗出物排出或有或渗出物排出或有弥漫性红斑弥漫性红斑 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）致）经血管介入性操作，发烧体温大于经血管介入性操作，发烧体温大于3838，寒战或低血压，寒战或低血压，无其他原因可解释无其他原因可解释 导管相关性血流感染的诊断导管相关性血流感染的诊断 实验室诊断（实验室诊断（保留导管保留导管）一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来
7、自导管一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检内，两份血源的采血时间应接近且同时送检 导管导管 外周静脉外周静脉 条条 件件 结果判断结果判断 +CRBSI CRBSI +导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120120分钟或者导管细菌分钟或者导管细菌浓度较外周高浓度较外周高5 5倍倍 CRBSICRBSI -+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为乏其他感染的证据则提示可能为CRBSICRBSI +-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌 -非非CRBSICRBSI 导管相关性血流感染的诊断导管相
8、关性血流感染的诊断 实验室诊断（实验室诊断（不保留导管不保留导管）从独立外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，从独立外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端剪下导管尖端5cm5cm或近心端，送细菌室培养或近心端，送细菌室培养 导管尖端导管尖端 外周静脉外周静脉1 1 外周静脉外周静脉2 2 结果判断结果判断 +/+/-CRBSICRBSI -+/+/-培养为金葡菌或念培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提他感染的证据则提示可能为示可能为CRBSICRBSI +-导管定植菌或污染导管定植菌或污染菌菌 -非非CRBSICRBSI Company Lo
9、go 导管相关血流感染危险因素导管相关血流感染危险因素（外在因素）（外在因素）导管留置时间导管留置时间 敷料的选择敷料的选择 导管留置部位导管留置部位 医护人员因素医护人员因素 静脉高营养治疗静脉高营养治疗 导管的选择导管的选择 外在因素外在因素 Company Logo 导管相关血流感染危险因素导管相关血流感染危险因素（内在因素）内在因素）原发疾病原发疾病 的严重度的严重度 年龄年龄 自身免自身免 疫功能疫功能 营养状态营养状态 合并糖合并糖 尿病尿病 内在因素内在因素 原发疾病原发疾病 的严重度的严重度 年龄 自身免自身免 疫功能疫功能 营养状态营养状态 合并糖合并糖 尿病尿病 内在因素内
10、在因素 Company Logo 预防导管相关性血流感染的套餐行动预防导管相关性血流感染的套餐行动 置管后的预防置管后的预防 置管前的预防置管前的预防 最大化无菌屏障最大化无菌屏障 手卫生手卫生 医护人员的培训医护人员的培训 健康教育健康教育 Company Logo 手卫生手卫生-最佳的临床实践最佳的临床实践 Company Logo 手卫生手卫生-最佳的临床实践最佳的临床实践 容易产生遗漏 手掌 手背 Company Logo 手卫生手卫生-最佳的临床实践最佳的临床实践 Company Logo 临床实验证实，有效的手卫生能够临床实验证实，有效的手卫生能够 显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐
11、药金黄显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金黄色葡萄球菌的影响色葡萄球菌的影响 在接触插管部位前后及插入、重置、触碰在接触插管部位前后及插入、重置、触碰时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应该触摸该部位位进行消毒处理后，不应该触摸该部位 更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套更换无菌手套 手卫生手卫生-最佳的临床实践最佳的临床实践 在进行置管和血管内导管护理时应持续在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作无菌操作 进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触进行外周血管内导管置管时，
12、如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套 置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套 当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套手套 更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可 手卫生手卫生-最佳的临床实践最佳的临床实践 Company Logo 最大化无菌屏障最大化无菌屏障 在放置在放置CVCCVC、PICCPICC或更换导丝时，应进行或更换导丝时，应进行最高级别防护最高级别防护，包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿
13、无菌手术衣，对包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单。患者全身铺无菌单。Company Logo CRBSICRBSI的置管前预防的置管前预防 插管部位皮肤的准备插管部位皮肤的准备 插管部位的选择插管部位的选择 插管方法的选择插管方法的选择 穿刺套装的选择穿刺套装的选择 Company Logo 插管部位皮肤准备插管部位皮肤准备 在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%70%酒精、碘酒酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用在进行中心静脉置管、周
14、围动脉置管和更换敷料前，应用0.5%0.5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则可选用碘剂或可选用碘剂或70%70%酒精。酒精。使用消毒剂后，应充分干燥后才行操作。使用消毒剂后，应充分干燥后才行操作。Company Logo 插管部位的选择插管部位的选择 外周及中心导管外周及中心导管 成人应该选择上肢部位进行插管成人应该选择上肢部位进行插管 儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均可可 当治疗持续时间超过当治疗持续时间超过6 6天时，应使用中心导管或天时，应使用中心导管或经外周中心静脉导管（经外周中
15、心静脉导管（PICCPICC）Company Logo 中心静脉导管中心静脉导管 对于成人，应避免选用股静脉对于成人，应避免选用股静脉 感染风险：股静脉感染风险：股静脉颈内静脉锁颈内静脉锁锁骨下静脉锁骨下静脉 当对成人放置非轨道式当对成人放置非轨道式CVCCVC时，应选择锁骨下静脉而非颈时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉静脉或股静脉 血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉 须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置非放置CVC CVC 插管部位应尽可能远离开放伤口插管部位应
16、尽可能远离开放伤口 插管部位的选择插管部位的选择 锁骨下静脉、颈静脉和股静脉锁骨下静脉、颈静脉和股静脉3 3种不同插管部位导管种不同插管部位导管相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别 导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静脉组总的感染并发症是其脉组总的感染并发症是其4.574.57倍倍 减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切关注导管相关感染的发生关注导管相关感染的发生 插管部位的选择插管部位的选择 Company Logo 插管方法的选择插管方法的选择 使用超声引导进行中心静脉置管（如果技术允许），以减使用超声引导进行中心静脉置管（如果技术允许），以减少反复插管试探次数和机械损伤并发
