1、局麻药中毒预案局麻药中毒预案 麻醉科麻醉科 王德华王德华 病例分析 患者 男性 35岁 70KG，否认高血压 糖尿病及其他病史 凝血功能正常 血常规正常 心电图 胸片都正常。9：00 入室 血压130/75mmHg,心率 86次/分 血氧饱和度98%，开通静脉通道后 拟在腋路臂丛下麻醉 定位后 穿刺 无突破感 病人无异感 针尖随腋动脉上下波动明显 回抽无血后 缓慢注入1%利多卡因 +0.375%罗哌卡因20毫升 推药过程中每注入5毫升药液都要回抽一次 持续回抽无血液 9:30 与病人交谈时发现病人反映不敏捷 话语含糊不清 此时血压115/60mmHg 心率78bpm 血氧饱和度97%欲抽取镇静
2、药时 病人开始烦躁 从手术床上蹦起 四个骨科医生勉强按住 快速注入异丙酚80mg后 病人镇静三分钟后 又开始烦躁 继续注入异丙酚100mg 病人稳定下来 两次注药后都面罩加压给氧 观察十分钟后病人稳定,一直处于睡眠状态。手术持续一个半小时 术中病人处于睡眠状态。血压，心率正常范围内。氧饱和度在术中有四次下降至90%面罩加压给氧后就回升了 10:00 手术台收拾完毕后 病人未苏醒 术中输液1300毫升 10:30 仍旧未苏醒，观察瞳孔散大，对光反射消失 睫毛反射消失，血压、心率正常 SpO2 95%担心是缺氧引起脑水肿 迅速呋塞米20mg静注 甘露醇快速静滴250ml;10:00-10:30期间
3、 SpO2曾经两次下降至90%加压给氧后回升 11:30 观察病人瞳孔稍微小一些,睫毛反射微弱,自主呼吸呼吸存在,血压、心率正常 SpO2 96%13：30 病人完全清醒 送回病房 请问 1.确定是局麻药麻药中毒吗？2.为什么会中毒间隔三十分钟后才出现?3.中毒后处理是否妥当?4.处理妥当的话为什么会导致此种结果？5.麻醉中SpO2下降，呼吸暂停是何原因？6.未苏醒是否是脑部缺氧所致?7.为何中毒后生命体征还很平稳?局麻药中毒 因局麻操作简便，使用的范围不断扩大。但对局麻药的药理及局部治疗的生理基础认识不清，往往会造成一些严重并发症，应引起高度重视和警惕。局麻药的作用机制及毒性 局麻药是钠通道
4、阻滞药 局麻药的阻滞作用是与钠通道结合，从而阻滞了动作电位的产生和传导。大量研究表明局麻药对中枢神经系统的副作用与离子通道的改变有关 钠通道的分子结构，钠通道在神经、心肌和骨骼肌的基本结构相同，但仍有差异，其反应亦不同。局麻药的两大毒性反应是中枢神经毒性和心脏毒性中枢神经毒性和心脏毒性两种。局麻药是无选择性的钠通道阻滞药。随着全身血药浓度的增高，对全身钠通道产生阻滞作用。局麻药吸收入血管弱时可产生镇静、镇痛、肌松、抗胆碱和抗心律失常作用，但阻滞充分时就可发生局麻药中毒反应。局麻药中毒的表现和分类 大体分类：（1）立即毒性反应立即毒性反应，当应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应，多见于注入血管
5、所致。（2）延迟性毒性反应，延迟性毒性反应，给药530min出现过量局麻药注入血管外吸收所致，临床症状有差异，主要为中枢神经及心血管系统中枢神经及心血管系统的表现。过敏反应过敏反应 临床一般分为两类，即过敏和高敏过敏和高敏。（1）过敏反应比较少见，（2）高敏反应，极小剂量即发生严重过敏者为特敏，鉴别是高敏或是中毒的方法主要依据早期过敏反应的表现。局麻药毒性反应的影响因素和发生率局麻药毒性反应的影响因素和发生率 影响因素有影响因素有：局部血供、药物浓度、注药速度、血管损伤、血浆中酯酶降低、肝、肾功能减退、严重贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、饥饿体衰、误入血管可使毒性反应增加。粘膜麻醉及下呼吸道吸收
6、几乎近于静脉注射。小量局麻药所致的毒性反应过去认为是过敏，但通过研究证明：若局麻药在近颅脑部位注入后可逆行从颈动脉进入脑内而出现神经中枢中毒症状。常见局麻药的毒性反应常见局麻药的毒性反应 中枢神经毒性中枢神经毒性 前驱症状前驱症状:舌或唇麻木、头痛、头晕、共济失调、面红，继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、脉搏增快，这说明局麻药可能是通过作用于神经细胞的神经细胞的I A 型钾通型钾通道道，导致神经元的兴奋增高，从而引起中枢神经系统中毒初期的兴奋性症状。中期（中度）中期（中度）:面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、血压升高，但脉搏洪大减慢，惊厥。严重时脑电图出现癫痫波。晚期
7、（重度）晚期（重度）:血药浓度进一步升高时意识消失，呼吸减慢或停止，血压下降中枢抑制心脏停跳。有些可无前驱症状，突然发作，在颈丛、臂丛麻醉中尤为常见，往往因注入血管所致。中枢抑制状态中枢抑制状态 抑制常由皮层开始向下发展至延髓，表现为嗜睡，痛觉丧失无反应，意识丧失肌肉松弛，皮肤苍白，同时血压下降，脉搏细弱，呼吸浅慢，心血管虚脱，死亡。局麻药效和中枢毒性的关系局麻药效和中枢毒性的关系 效力越强，浓度越高，毒性越大。例如布比卡因的效力是普鲁卡因的8倍，1/7的致死量即可发生惊厥，血药浓度的惊厥量为24g/ml，而利多卡因为510g/ml。中枢神经毒性的增强因素有中枢神经毒性的增强因素有 高CO 2
8、 血症、酸中毒等。若PaCO 2 由2540mmHg增至65mmHg以上时，用药量应减少1/2。心脏毒性心脏毒性 心脏传导的动作电位和钠通道有关心脏传导的动作电位和钠通道有关 因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纤维的动作电位，持续时间延长，不应期也相对延长，因此出现PQ间期和QRS波延长，出现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。其末梢血管的变化为低浓度时血管收缩，高浓度时小血管扩张。局麻药对肺血管收缩作用强烈，右心负荷增大，可促发肺水肿。由于扩血管作用明显，可促使心搏停止。地卡因和布比卡因中毒时特别容易引起心血管反应，症状出现十分急骤，继之循环衰竭死亡，而且很少发生惊厥。药效与毒性
9、药效与毒性 麻醉指数麻醉指数:指麻醉性能及麻醉毒性，将临床用量布比卡因误注静脉可引起心室纤颤、室速，且复苏困难，而注入临床剂量的利多卡因可出现室速，而无其它严重心律失常。某些局麻药可使血内某些局麻药可使血内Fe 2+转变成转变成Fe 3+而而形成正铁血红蛋白，形成正铁血红蛋白，其中丙胺卡因最多，其次利多卡因、普鲁卡因。表现为口唇与指甲紫绀、血呈棕色，SpO2下降，吸氧不能改善。亚甲蓝或维生素C可解除。麻醉前有高铁血红蛋白症和某些化学药物长期接触史者也易产生高铁血红蛋白症。3 局麻药中毒的对策局麻药中毒的对策 预防应用局麻药安全剂量安全剂量是关键,防止局麻药误入血管内，注药过程反复抽吸，可先注射
10、实验剂量观察反应。麻醉平面的测试很重要。麻醉平面的测试很重要。警惕毒性反应的前驱症状，可采用过度通气过度通气以提高大脑的惊厥阈值。提高中毒阈值，可预先给中枢神经抑制药，如安定，咪唑安定。充分供氧，维持血流动力学的稳定。硬膜外麻醉多主张复合用药复合用药，如布比卡因、利多卡因复合。目前许多医院多以利多卡因诱导，布比卡因术中维持，虽布比卡因中毒时难复搏，但合理应用时，心搏骤停甚少见。在施行硬膜外麻醉时，应考虑到当血药浓度增高时钠通道阻滞的同时，还应考虑高血钙高血钙的危险。当麻醉效果欠佳时短期内给大量局麻药短期内给大量局麻药是极危险的信号。争议 目前主张采用几种局麻药混合使用，但其毒性是增加或相减，以
11、及药效是否呈相加作用尚难定论。多数人认为长短效局麻药结合后由于两种药吸收峰值不同，则毒性反应相对降低。但总的是两种局麻药的毒性是相加的，使用时应警惕。考虑术前情况高热脱水、酸中毒、高CO 2 血症、酸碱失衡和低氧血症及已大量使用单胺氧化酶抑制剂（抗抑郁药等）的病人，局麻药用量应减半。适当的过度通气过度通气是减少中枢神经系统反应的有效措施。因为可以增加脑供氧，降低了由于CO 2 的作用而产生脑兴奋，降低脑血流，降低脑血流，减少局麻药入脑。1.轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小抽搐等症状白、肌肉小抽搐等症状 处理:停止给局麻药,安定5mg
12、,普通面罩给氧 2.严重者则出现胸闷严重者则出现胸闷,头痛头痛,心悸心悸,全身肌肉抽搐至惊全身肌肉抽搐至惊厥厥,因惊厥不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加因惊厥不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加快快;处理:利多卡因导致中毒:停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧;长效局麻药导致的中毒:a)停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧;b)20%脂肪乳100 ml iv (2 min);20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min)(总量4mg/kg);病情好转,生命体征平稳改全麻全麻后继续手术手术.3.心脏毒性心脏毒性:心律失常心律失常(心动过缓、房性、室性早搏、室扑、心动过缓、房性、室性早搏、室
13、扑、室颤室颤)、QRS增宽、血压下降增宽、血压下降.处理处理:20%脂肪乳100 ml iv (2 min);20%脂肪乳150 ml ivgtt (15 min)(总量4mg/kg);溴苄铵 机制机制 对心肌细胞的直接作用是抑制K+通道，阻止动作电位复极，延长希浦系统和心室的不应期和动作电位时程，明显增强心肌收缩力和消除传导阻滞用于其他抗心律失常药无效的室性心动过速，尤其对心肌梗死时的室性，心动过速或室颤的电转复有辅助作用。异丙肾上腺素 请求支援,副主任医师医师、主任医师和科室主任到场;病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术 4.心脏停止心脏停止:处理 标准化心肺复苏复苏;肾上腺素1mg i
14、v;20%脂肪乳100 ml iv (2 min),如果在心脏停止前已输脂肪乳,总量已达4mg/kg,则直接到步骤(7);除颤或肾上腺素 1mg iv (观察 2 min)重复步骤(3);重复步骤(4);20%脂肪乳300 ml ivgtt (15 min)(总量8mg/kg);继续治疗向医务科汇报;终点:a)病情好转,清醒,生命体征平稳返病房;b)病情好转,生命体征尚不稳定或未清醒送ICU;c)抢救抢救无效,宣布死亡死亡.脂肪乳治疗局麻药中毒的机制及不良反应和禁忌 1、脂库理论：脂溶性的局麻药，大量溶解到高脂的血浆中，被隔离起来，降低了组织中的局麻药浓度。2、代谢理论：布比卡因之所以能引发严重的心脏毒性，主要是由于其能强烈抑制脂肪酸在线粒体膜上的转运，使心肌代谢异常导致难治性的心肌功能抑制。而脂肪乳可以在其中扮演刹车刹车的作用，类似于胰岛素-葡萄糖疗法。不良反应不良反应 血液和血管：偶尔可以发生静脉炎、血管痛及出血倾向，并偶见有静脉血栓形成；过敏；肝脏长期使用可引起肝功能障碍，可采取减量措施；循环系统：偶见血压降低、心动过速、气促、呼吸困难、发冷等；消化系统：偶见恶心、呕吐、腹泻、口渴；其它方面有发热、寒战、面部潮红、浮 禁忌禁忌 血栓、严重肝损害、凝血障碍的病人，高血脂病人，糖尿病伴酮中毒患者禁用。节快乐节快乐 谢谢！谢谢！
