1、居民健康档案 填写规范 -徐静 居民健康档案的基本要求 1、资料的真实性 健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。2、资料的科学性 文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。3、资料的完整性、连续性 居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整，各种资料必须齐全，记录的内容必须完整。4、档案填写一律用钢笔或黑色签字笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清
2、楚，书写要工整。个人基本信息表个人基本信息表 姓名：姓名：编号编号-性性 别别 0 0未知的性别未知的性别 1 1男男 2 2女女 9 9未说明的性别未说明的性别 出生日期出生日期 身份证号身份证号 工作单位工作单位 本人电话本人电话 联系人姓名联系人姓名 联系人电话联系人电话 常住类型常住类型 1 1户籍户籍 2 2非户籍非户籍 民民 族族 1 1汉族汉族 2 2少数民族少数民族 血血 型型 1 A1 A型型 2 B2 B型型 3 O3 O型型 4 AB4 AB型型 5 5不详不详 /RH/RH阴性：阴性：1 1否否 2 2是是 3 3不详不详 /文化程度文化程度 1 1文盲及半文盲文盲及半
3、文盲 2 2小学小学 3 3初中初中 4 4高中高中/技校技校/中专中专 5 5大学专科及以上大学专科及以上 6 6不详不详 职职 业业 1 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 2专业技术人员专业技术人员 3 3办事人员和有关办事人员和有关人员人员 4 4商业、服务业人员商业、服务业人员 5 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 6生产、运输设生产、运输设备操作人员及有关人员备操作人员及有关人员 7 7军人军人 8 8不便分类的其他从业人员不便分类的其他从业人员 婚姻状况婚姻状况 1 1未婚未婚 2 2 已婚已
4、婚 3 3丧偶丧偶 4 4离婚离婚 5 5未说明的婚姻状况未说明的婚姻状况 医疗费用医疗费用 支付方式支付方式 1 1城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2 2城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3 3新型农新型农村合作医疗村合作医疗 4 4贫困救助贫困救助 5 5商业医疗保险商业医疗保险 6 6全公费全公费 7 7全自全自费费 8 8其他其他 /药物过敏史药物过敏史 1 1无无 有：有：2 2青霉素青霉素 3 3磺胺磺胺 4 4链霉素链霉素 5 5其他其他 /既既 往往 史史 疾病疾病 1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病
5、慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病 9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111其他法定传染病其他法定传染病 1212其他其他 确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月 确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月 手术手术 1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 /名称名称2 2 时间时间 .外伤外伤 1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 /名称名称2 2 时间时间 .输血输血 1 1无无 2 2有：原因有：原因1
6、1 时间时间 /原因原因2 2 时间时间 .家家 族族 史史 父父 亲亲 /母母 亲亲 /兄弟姐妹兄弟姐妹 /子子 女女 /1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病 9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111先天畸形先天畸形 1212其他其他 遗传病史遗传病史 1 1无无 2 2有：疾病名称有：疾病名称 残疾情况残疾情况 1 1无残疾无残疾 2 2 视力残疾视力残疾 3 3听力残疾听力残疾 4 4言语残疾言语残疾 5 5 肢体残疾肢体残疾6 6智
7、力残疾智力残疾 7 7精神残疾精神残疾 8 8其他残疾其他残疾 /1、正确填写居民个人基本信息。联系人姓名填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，没有就填写建档对象本人姓名。2、过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。项目可以多选。3、疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间。疾病史可以多选。4、手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。5、外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如
8、有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。6、输血史：填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。7、家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。遗传病史：如有，请写明疾病名称。8、有无残疾：项目可以多选，并在“”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。错误示范：健康体检表健康体检表 姓名：姓名：编号编号-体检日期体检日期 年年 月月 日日 责任医生责任医生 内容内容 检检 查查 项项 目目
9、 症症 状状 1 1无症状无症状 2 2头痛头痛 3 3头晕头晕 4 4心悸心悸 5 5胸闷胸闷 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困难呼吸困难 1010多饮多饮 1111多尿多尿 1212体重下降体重下降 1313乏力乏力 1414关节肿痛关节肿痛1515视力模糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 2020腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花 2323耳鸣耳鸣 2424乳房胀痛乳房胀痛 2525其他其他 ./一一 般般 状状 况况 体体 温温 脉脉 率率 次次/分钟分钟 呼吸频率呼吸频率 次次/分钟分
10、钟 血血 压压 左左 侧侧 /mmHg/mmHg 右右 侧侧 /mmHg/mmHg 身身 高高 cmcm 体体 重重 kgkg 腰腰 围围 cmcm 体质指数体质指数 臀臀 围围 cmcm 腰臀围比腰臀围比值值 老年人老年人 认知功能认知功能*1 1粗筛阴性粗筛阴性 2 2粗筛阳性，粗筛阳性，简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分 .老年人老年人 情感状态情感状态*1 1粗筛阴性粗筛阴性 2 2粗筛阳性，粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分 .1 1、体检日期：每次的健康体检都需要对应一次慢性病随访，、体检日期：每次的健康体检都需要对应一次慢性病随访，且随访内容与体
11、检内容一致且随访内容与体检内容一致 2、不可逆症状要一直填写，如眼花、视力模糊等；3、成年人身高要符合逻辑，不能忽高忽低或越来越高，如2013年身高156cm,2014年身高158cm;4、老年人生活自理能力自我评估要根据实际情况评估；健康体检表 生生 活活 方方 式式 体育锻炼体育锻炼 锻炼频率锻炼频率 1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶尔偶尔 4 4不锻炼不锻炼 每次锻炼时间每次锻炼时间 分钟分钟 坚持锻炼时间坚持锻炼时间 年年 锻炼方式锻炼方式 饮食习惯饮食习惯 1 1荤素均衡荤素均衡 2 2荤食为主荤食为主 3 3素食为主素食为主 4 4嗜盐嗜盐 5 5嗜油嗜油
12、6 6嗜糖嗜糖 /吸烟情况吸烟情况 吸烟状况吸烟状况 1 1从不吸烟从不吸烟 2 2已戒烟已戒烟 3 3吸烟吸烟 日吸烟量日吸烟量 平均平均 支支 开始吸烟年龄开始吸烟年龄 岁岁 戒烟年龄戒烟年龄 岁岁 饮酒情况饮酒情况 饮酒频率饮酒频率 1 1从不从不 2 2偶尔偶尔 3 3经常经常 4 4每天每天 日饮酒量日饮酒量 平均平均 两两 是否戒酒是否戒酒 1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年龄：已戒酒，戒酒年龄：岁岁 开始饮酒年龄开始饮酒年龄 岁岁 近一年内是否曾醉近一年内是否曾醉酒酒 1 1是是 2 2否否 饮酒种类饮酒种类 1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒 3 3红酒红酒 4 4黄酒黄酒
13、其他其他 ./职业暴露职业暴露 情情 况况 1 1无无 2 2有（具体职业有（具体职业 从业时间从业时间 年）年）毒物种类毒物种类 化学品化学品 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .毒毒 物物 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .射射 线线 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .1、体育锻炼要与随访表一致，填写每周运动几次，每次多少次；2、吸烟、饮酒情况：开始吸烟、饮酒年龄要每次体检都一致，如张三26岁开始吸烟，22岁开始饮酒，那他每年的体检表信息都是26岁开始吸烟，22岁开始饮酒；即使已经戒烟戒酒也要标明开始吸烟、饮酒的年龄；并且要与随访表一致，不能体检表吸烟、饮酒，随
14、访表没有体现。错误示范：健康体检表 脏脏 器器 功功 能能 口口 腔腔 口唇口唇 1 1红润红润 2 2苍白苍白 3 3发干发干 4 4皲裂皲裂 5 5疱疹疱疹 齿列齿列 1 1正常正常 2 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿 4 4义齿义齿(假牙假牙)咽部咽部 1 1无充血无充血 2 2充血充血 3 3淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生 视视 力力 左眼左眼 右眼右眼 （矫正视力：左眼（矫正视力：左眼 右眼右眼 ）听听 力力 1 1听见听见 2 2听不清或无法听见听不清或无法听见 运动功能运动功能 1 1可顺利完成可顺利完成 2 2无法独立完成其中任何一个动作无法独立完成其中任何一个动作 查查 体体 皮皮 肤
15、肤 1 1正常正常2 2 潮红潮红3 3苍白苍白4 4 发绀发绀5 5黄染黄染 6 6色素沉着色素沉着 7 7其他其他 .巩巩 膜膜 1 1 正常正常 2 2 黄染黄染 3 3 充血充血 4 4其他其他 .淋巴结淋巴结 1 1未触及未触及 2 2锁骨上锁骨上 3 3腋窝腋窝 4 4其他其他 .肺肺 桶状胸：桶状胸：1 1否否 2 2是是 呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2异常异常 .罗罗 音：音：1 1无无 2 2干罗音干罗音 3 3湿罗音湿罗音 4 4其他其他 .心 脏 心率心率 次次/分钟分钟 心律：心律：1 1齐齐 2 2不齐不齐 3 3绝对不绝对不齐齐 杂音：杂音：1 1无无 2
16、2有有 .1、齿列：要求符合逻辑，牙齿已经脱落顺序相同，去年脱、齿列：要求符合逻辑，牙齿已经脱落顺序相同，去年脱落的牙齿今年也要写脱落；落的牙齿今年也要写脱落；2、视力：同齿列一样，是不可逆的改变，、视力：同齿列一样，是不可逆的改变，65岁老人视力不岁老人视力不可以存在逆生长，如图：可以存在逆生长，如图：健康体检表 辅辅 助助 检检 查查 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原*1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 眼眼 底底*1 1正常正常 2 2异常异常 .心电图心电图*1 1正常正常 2 2异常异常 .胸部胸部X X线片线片*1 1正常正常 2 2异常异常 .B B 超超*1 1正常正常 2 2异常异常 .宫颈涂片宫颈涂片*1 1正常正常 2 2异常异常 .其其 他他*中中 医医 体体 质质 辨辨 识识 *平和质平和质 1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质 1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质 1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质 1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质 1 1是是 2 2倾向是倾向是 湿热质湿热质 1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质血瘀质
