1、 巨幼细胞贫血 定义 叶酸或者维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血 此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又称为幼红细胞增殖异常性贫血 分类 根据缺乏物质的种类分为：单纯叶酸缺乏性贫血 单纯维生素B12缺乏性贫血 叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血 分类 根据病因分为：摄入不足：食物营养不够 需要增加：哺乳期、孕妇、婴幼儿、青少年 吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰、内因子抗体形成 代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物 利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响 病因及发病机制 叶酸代谢和生理作用 B族维生素 富含于新鲜水果、蔬菜、肉类中 主要在十
2、二指肠和近端空肠吸收 为DNA合成提供一碳基团；成为细胞内辅酶 人体储存量5-20mg，50%在肝 叶酸缺乏原因 摄入减少：食物加工不当、偏食 需要量增加：妊娠、婴幼儿、青少年、甲亢、慢性感染、肿瘤 吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤、手术、药物（抗癫痫药、柳氮磺胺吡啶、乙醇）利用障碍：抗核苷酸合成药物（甲氨蝶呤、甲氧苄啶、乙胺嘧啶、氨苯蝶啶、氨基蝶呤）；先天性酶缺陷 叶酸排出增加：血液透析、酗酒 维生素B12代谢及生理作用 为含钴的维生素，化学名钴胺，辅助甲硫氨酸合成酶，将N5-FH4转变为FH4 动物肝、肾、肉、鱼、蛋及乳品 蛋白-B12 R-B12 IF-B12 回肠末端上皮细胞，经门静脉入
3、肝 人体储存量2-5mg，正常人每日需1ug 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 胰蛋白酶胰蛋白酶 维生素B12缺乏原因 摄入减少：完全素食 吸收障碍：内因子缺乏（恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩）；胃酸和胃蛋白酶缺乏；胰蛋白酶缺乏；肠道疾病；先天性内因子缺乏或VitB12吸收障碍；药物(对氨基水杨酸、二甲双胍、秋水先碱)；肠道寄生虫或细菌大量繁殖消耗VitB12 利用障碍：先天性TCII(维生素B12运钴蛋白)缺乏引起Vit B12 输送障碍、麻醉药物 12 发病机制 Vit B12 叶酸叶酸 核发育落后于细胞浆核发育落后于细胞浆 细胞体积变大细胞体积变大 巨幼细胞巨幼细胞 叶酸叶酸 四氢叶酸四氢叶酸
4、 Vit B12催化催化 四氢叶酸四氢叶酸 DNA合成合成 细胞分裂、增殖时间细胞分裂、增殖时间胞浆胞浆 合成不受影响合成不受影响 维生素B12和叶酸代谢以及与DNA合成的关系 发病机制 累及黏膜上皮组织，影响口腔和胃肠道功能 VitB12依赖性酶（L-甲基丙二酰-CoA变位酶和甲硫氨酸合成酶）催化反应障碍分别导致神经髓鞘合成障碍并有奇数碳链脂肪酸或支链脂肪酸掺入髓鞘中和神经细胞甲基化反应受损 维生素B12缺乏对丙酰CoA-代谢的影响 临床表现 血液系统表现：面色苍白，乏力，耐力下降、头晕、头昏、心悸、重者全血细胞减少，反复感染、出血。少数患者可出现轻度黄疸。消化系统症状：以舌炎最为突出，舌质
5、红，口腔黏膜、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛，胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘 牛肉舌牛肉舌 临床表现 神经精神症状：对称性远端肢体麻木、深感觉障碍；共济失调、步态不稳；味觉、嗅觉降低；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；视力下降、黑蒙征；重者可有大小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。VitB12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想，甚至精神错乱、人格变态等。实验室检查 血象 大细胞性贫血：MCV、MCH 均增高，MCHC正常 网织红细胞计数可正常 重者全血细胞减少 血片：可见红细胞大小不一 中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红
6、细胞 中性粒细胞核分叶过多，可见巨杆状核粒细胞 21 血象 呈大细胞性贫血呈大细胞性贫血 红细胞大小不等、出现巨大的红细胞红细胞大小不等、出现巨大的红细胞 正常红细胞正常红细胞 巨红细胞巨红细胞 巨红细胞巨红细胞 中性粒细胞核分叶过多中性粒细胞核分叶过多 骨髓象 增生活跃或者明显活跃 红系增生显著 巨幼变（胞体大，胞浆成熟，核幼浆老）粒系亦有巨幼变 成熟粒细胞多分叶 巨核细胞体积增大 分叶过多 骨髓铁染色增多 巨幼细胞贫血骨髓象巨幼细胞贫血骨髓象 巨幼细胞贫血骨髓象巨幼细胞贫血骨髓象 血清维生素B12及叶酸测定 血清维生素B12低于74pmol/L 血清叶酸低于6.8nmol/L 红细胞叶酸低
7、于227nmol/L 其他 胃酸降低 内因子抗体及Schilling试验阳性 尿高半胱胺酸24小时排泄量增加 血清间接胆红素可稍高 诊断要点 病史、典型症状 大细胞性贫血 骨髓红系增生、巨幼变 叶酸、VitB12的测定 叶酸、VitB12治疗有效 鉴别诊断 造血系统肿瘤性疾病：如急性非淋巴细胞白血病M6型，MDS 有红细胞自身抗体的疾病：如温抗体型自身免疫性溶血性贫血，Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少 合并高粘滞血症的贫血 非造血系统疾病：甲减、肿瘤化疗后 治疗 原发病治疗：如胃肠道疾病等 补充缺乏的营养物质：叶酸缺乏：口服叶酸 510mg tid 至贫血消失停用 （如同时伴有维生素B12缺乏，需补充维生素B12，否则可加重神经系统症状）维生素B12缺乏：500ug im biw，至血象 恢复，有神经系统表现者维持半年到1年，恶性贫血者维持终生 治疗1周左右网织红细胞增高 预防及预后 纠正偏食 以及不良烹饪习惯 对高危人群进行适当干预 多数患者预后良好
