1、执业医师考试辅导执业医师考试辅导 病史采集（问诊）要点病史采集（问诊）要点 一、问诊内容一、问诊内容 （一）现病史（一）现病史 1 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问 发病诱因：一是精神、心理；二是环境、躯体发病诱因：一是精神、心理；二是环境、躯体 主要症状：占有主导地位的症状或体征主要症状：占有主导地位的症状或体征 次要症状：具有辅助功能的症状或体征次要症状：具有辅助功能的症状或体征 （症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式
2、）伴随症状：伴随主、次要症状而出现或可能出现的症状伴随症状：伴随主、次要症状而出现或可能出现的症状 执业医师考试辅导执业医师考试辅导 2 2、诊疗经过、诊疗经过 是否到医院就诊？做过哪些检查？是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查项目执业医师写出检查项目 治疗和用药情况，疗效如何？治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过执业医师写出治疗措施或用过什么药等什么药等 3 3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况 （二）相关病史（二）相关病史 1 1有否药物过敏史有否药物过敏史 2 2与该疾病有关的其他病史与该疾病有关的其他病史
3、二、问诊技巧二、问诊技巧（考官评价）（考官评价）（一）条理性是否强，能否抓住重点（一）条理性是否强，能否抓住重点 （二）是否能够围绕病情询问（二）是否能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导 题题1.1.简要病史：女性，简要病史：女性，4545岁，消瘦、多饮、多尿半个月。岁，消瘦、多饮、多尿半个月。题题2.2.简要病史：男性，简要病史：男性，3030岁。间歇性上腹痛岁。间歇性上腹痛1212年，突然加剧年，突然加剧伴剧烈呕吐伴剧烈呕吐3 3小时于急诊就诊小时于急诊就诊 题题3.3.简要病史简要病史:女，女，5353岁。间断发作右上腹痛岁。间断发作右上腹痛1010年，向右肩年，向右肩背部
4、放射于门诊就诊。背部放射于门诊就诊。练练 习习 题题 执业医师考试辅导执业医师考试辅导 题题1 1：女性，：女性，4545岁，消瘦、多饮、多尿半个月。岁，消瘦、多饮、多尿半个月。一、问诊内容（一、问诊内容（1313分）分）（一）现病史（一）现病史（1010分）分）1 1根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（7 7分）分）(1)(1)发病诱因：发病诱因：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴 (1(1分分)(2)(2)半个月来消瘦进展情况、半个月来消瘦进展情况、体重下降多少体重下降多少?（1.51.5分）分）（3 3）每日饮食情况）每日饮食情况?比平时增加多少
5、比平时增加多少?体重与饮食体重与饮食的关系。的关系。(1.5(1.5分分)(3)(3)每日尿量多少每日尿量多少?(?(多尿指每日尿量多于多尿指每日尿量多于2500ml)2500ml)，多尿与饮水多尿与饮水的关系如何的关系如何?(2?(2分分)(4)(4)伴随症状，有无伴随症状，有无心悸、乏力、怕热、多汗、烦渴、性情改变心悸、乏力、怕热、多汗、烦渴、性情改变等。等。(1(1分分)执业医师考试辅导执业医师考试辅导 2 2诊疗经过：诊疗经过：（1 1）是否到医院就诊过，相应的辅助检查，）是否到医院就诊过，相应的辅助检查，如如血、尿、便常规、血、尿、便常规、血生化检查，甲状腺功能、血糖，肿瘤标志物血生
6、化检查，甲状腺功能、血糖，肿瘤标志物等检查，结果如何？等检查，结果如何？(1(1分分)（2 2）治疗和用药情况，有无用过）治疗和用药情况，有无用过降血糖和胰岛素降血糖和胰岛素，疗效如何，疗效如何(1(1分分)3.3.一般情况：一般情况：睡眠、大便、体重睡眠、大便、体重变化等情况。变化等情况。(1(1分分)(二二)相关病史：共相关病史：共3 3分分 1 1有无有无药物过敏史药物过敏史 (0.5(0.5分分)2 2与该病有关的其他病史及家族史：与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病有无糖尿病等慢性内分泌等慢性内分泌疾病史和肾脏疾病史；疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖有无多
7、尿症；有无精神性因素，有无肥胖史史，家属中有无类似发病史，家属中有无类似发病史 (2.5(2.5分分)二、问诊技巧：二、问诊技巧：执业医师考试辅导执业医师考试辅导 题题2 2：男性，：男性，3030岁。间歇性上腹痛岁。间歇性上腹痛1212年，突然加剧伴剧烈呕年，突然加剧伴剧烈呕吐吐3 3小时于急诊就诊小时于急诊就诊 问诊内容问诊内容 （一）现病史（一）现病史 1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 （1 1）发病诱因：）发病诱因：有无饮食不当或饮酒、劳累、精神紧张有无饮食不当或饮酒、劳累、精神紧张 （2 2）1212年来年来腹痛的性质、部位、程度腹痛的性质、部位、程度，加重与缓解的
8、因素，加重与缓解的因素，有无转移痛和放射痛；腹痛与呼吸、体位的关系有无转移痛和放射痛；腹痛与呼吸、体位的关系。发病以来。发病以来大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感。大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感。（3 3）呕吐的）呕吐的次数、呕吐的量，呕吐物的性质、颜色次数、呕吐的量，呕吐物的性质、颜色；（4 4）是否伴有）是否伴有胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、腰胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、腰背痛，有无发热、乏力背痛，有无发热、乏力等。等。执业医师考试辅导执业医师考试辅导 2 2诊疗经过：诊疗经过：（1 1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？）患病以来是否曾到医
9、院就诊，做过哪些检查？如如血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部B B超、超、腹部腹部X X线或线或CTCT检查检查，检查结果如何？，检查结果如何？（2 2）治疗和用药情况，疗效如何？）治疗和用药情况，疗效如何？解痉止痛剂、质子泵抑解痉止痛剂、质子泵抑制剂制剂等药物的应用，效果如何？等药物的应用，效果如何？3.3.一般情况：一般情况：大便的颜色、饮食、睡眠和体重大便的颜色、饮食、睡眠和体重变化情况变化情况 （二）相关病史（二）相关病史 1 1有无药物过敏史有无药物过敏史 2 2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无与该病有关的其他病史：有无类似发作，
10、有无胆道或胃肠胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺疾病史病、糖尿病及胰腺疾病史 二、问诊技巧二、问诊技巧 执业医师考试辅导执业医师考试辅导 题题3：女，：女，53岁。间断发作右上腹痛岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩年，向右肩背部放射于门诊就诊。背部放射于门诊就诊。一、问诊内容一、问诊内容 （一）现病史（一）现病史 1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 （1 1）发病诱因：）发病诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、有无劳累、饮酒有无暴饮暴食、油腻饮食、有无劳累、饮酒 （2 2）腹痛的）腹痛的部位、时间、性质、程度部位、时间、性质、程度、发作的、发作的频度，腹痛时的频度，腹痛时的体位及缓解方式，向
11、右肩背部放射的特征和范围体位及缓解方式，向右肩背部放射的特征和范围。（3 3）有无）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、皮肤黄恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、皮肤黄染染。执业医师考试辅导执业医师考试辅导 2 2诊疗经过诊疗经过 （1 1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如如血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部B B超或超或CTCT检查、内镜检查、病理检查检查、内镜检查、病理检查，检查结果如何？，检查结果如何？（2 2）治疗和用药情况，疗效如何？）治疗和用药情况，疗效如何？解痉止痛剂、质
12、子泵抑解痉止痛剂、质子泵抑制剂等药物的应用制剂等药物的应用，效果如何？，效果如何？3 3一般情况：近期一般情况：近期大小便、饮食、睡眠、体重大小便、饮食、睡眠、体重等变化。等变化。（二）相关病史（二）相关病史 1 1有无药物过敏史。有无药物过敏史。2 2与该病有关的其他病史：既往有无与该病有关的其他病史：既往有无消化性溃疡、胆道系统消化性溃疡、胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史，有无肿瘤病史及肿瘤家族史疾病、冠心病及肝炎病史，有无肿瘤病史及肿瘤家族史。二、问诊技巧二、问诊技巧 执业医师考试辅导执业医师考试辅导 病史询问的考核形式病史询问的考核形式 1 1给你一个主诉，让你依据主诉为主线进给你一个主
13、诉，让你依据主诉为主线进行深入询问，获得完整资料；也就是国考行深入询问，获得完整资料；也就是国考十多年来一直采用的方法十多年来一直采用的方法-病史采集。病史采集。病史采集：提供主诉，要求采集和记录现病史采集：提供主诉，要求采集和记录现病史和相关病史病史和相关病史 执业医师考试辅导执业医师考试辅导 病史采集（问诊）要点病史采集（问诊）要点 一、问诊内容一、问诊内容 （一）现病史（一）现病史 1 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问 发病诱因：一是精神、心理；二是环境、躯体发病诱因：一是精神、心理；二是环境、躯体 主要症状：占有主导地位的症状或体征主要症状：占有主导地位的症状或体征
14、次要症状：具有辅助功能的症状或体征次要症状：具有辅助功能的症状或体征 （症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）伴随症状：伴随主、次要症状而出现或可能出现的症状伴随症状：伴随主、次要症状而出现或可能出现的症状 执业医师考试辅导执业医师考试辅导 2 2、诊疗经过、诊疗经过 是否到医院就诊？做过哪些检查？是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查项目执业医师写出检查项目 治疗和用药情况，疗效如何？治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施
15、或用过执业医师写出治疗措施或用过什么药等什么药等 3 3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况 （二）相关病史（二）相关病史 1 1有否药物过敏史有否药物过敏史 2 2与该疾病有关的其他病史与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧二、问诊技巧（考官评价）（考官评价）（一）条理性是否强，能否抓住重点（一）条理性是否强，能否抓住重点 （二）是否能够围绕病情询问（二）是否能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导 临床执业（助理）医师实践技能解读临床执业（助理）医师实践技能解读 常见症状的问诊内容与答题技巧常见症状的问诊内容与答题技巧 执业医师考
16、试辅导执业医师考试辅导 发热发热的问诊要点的问诊要点 1 1、发病的诱因：受凉、雨淋、劳累、感染等、发病的诱因：受凉、雨淋、劳累、感染等 2 2、发热的时间、热型、具体的体温，有无畏寒、寒战、发热的时间、热型、具体的体温，有无畏寒、寒战、急缓、有无出汗和盗汗。急缓、有无出汗和盗汗。3 3、询问多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸、询问多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；是否伴有腹痛、呕心、呕吐、黄疸；是否有尿痛；是否伴有腹痛、呕心、呕吐、黄疸；是否有尿频、尿急、尿痛；是否有皮疹、出血、头痛、肌肉频、尿急、尿痛；是否有皮疹、出血、头痛、肌肉痛、关节痛；有无淋巴结肿大、昏迷等。痛、关节痛；有无淋巴结肿大、昏迷等。4 4、患病以来的一般情况、患病以来的一般情况:精神状态、食欲、体重改变、精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。睡眠及大小便情况。执业医师考试辅导执业医师考试辅导 发热的问诊要点发热的问诊要点 5 5、诊疗经过、诊疗经过 （1 1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血、尿、便常规，胸部如血、尿、便常规，胸部X X线
